Blog de la Escuela Latinoamericana de Canto, especializada en la educación de la Voz de Contratenor - Director: Mtro. Lic. Fgo. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo - Cantante Lírico - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Contacto: contratenorguzman@yahoo.com.ar - WhatsApp: 1558641236

25 julio 2013

DIFERENTES TEORÍAS SOBRE LOS RASGOS VOCÁLICOS

Desde 1867 la descripción de la articulación de los sonidos vocálicos se basó en el modelo bidimensional de la lengua arqueada, iniciado por A. M. Bell. Según esta propuesta, los órganos que modifican la forma de las cavidades son la lengua y los labios.
Por lo tanto el parámetro tenido en cuenta por los seguidores de este modelo eran el punto de mayor elevación de la lengua dentro de la cavidad oral. Las vocales se clasifican de acuerdo con:
1)- la altura a la que se eleva la lengua 2) la parte de la lengua que se eleva más. Siguiendo ambas dimensiones, cada vocal tiene una sola posición lingual: abierta o semi-abierta, cerrada y anterior, medial o posterior, respectivamente. Las demás variables articulatorias no eran tenidas en cuenta por relacionarse con las coordenadas linguales.
cuando se introduce la radiología como técnica de investigación, varios investigadores comprueban que existían posiciones linguales distintas de las predichas por el modelo bidimensional.
Fue Fant (1960) el primero que al estudiar la relación entre el resultado acústico y la configuración del tracto, aclara precisamente una relación fundamental en el análisis de los sonidos del habla. Por ejemplo en el terreno de las vocales demostró que lo relevante para la cualidad vocálica era el punto de mayor constricción a lo largo del tracto, incluida la cavidad faríngea. Debido a un estudio más exhaustivo de la acústica del tracto vocal y del nivel neuromotor de la producción del habla, se vio entonces que los fundamentos fisiológicos y que el poder de explicación de este modelo tenían fallas. Se pudo observar también que el tracto vocal es más constante que la posición de la lengua. Por lo tanto con la introducción de nuevas técnicas y con la adquisición de nuevos conocimientos, se sustituyó el viejo modelo por otro en el que los gestos articulatorios con determinada actividad neuromotora se combinan para crear ciertas formas resonadoras con propiedades de resonancia específicas.
La teoría del arco de la lengua sostiene que la cavidad faríngea es fija, por lo tanto, el punto o zona de mayor elevación de la lengua coincide con la región de mayor constricción para todas la vocales.
La nueva teoría articulatoria propuesta por Wood (1975) descarta ambas hipótesis y abarca todos los gestos articulatorios que inciden en la cualidad de la vocal y que son parámetros que se utilizan para describirlas. Por lo tanto la descripción de las vocales, según la teoría del arco de la lengua, no resulta satisfactoria ni correcta, ya que los datos aportados por el estudio radiográfico no dan validez a esta clasificación (Wood 1975,1982). El estudio sistemático de radiografías de articulaciones vocálicas reveló que la cavidad faríngea es móvil y que la zona de mayor elevación de la lengua no coincide siempre con la zona de mayor constricción.
Junto a esta idea podemos interrelacionar los conceptos de constricción y área; a mayor constricción menor área y viceversa. La mayor constricción que puede tener un sonido vocálico es de 0.3 cm2 de área. Un valor menor o sea una constricción mayor, genera turbulencias que dan lugar a una fuente de ruido, un parámetro pertinente al mundo de las consonantes no al de las vocales.
Con todos estos elementos y sumada a la observación de perfiles radiográficos, la nueva teoría articulatoria describe a las vocales sobre la base de cuatro parámetros:
1) localización de la constricción
2) grado de constricción
3) abertura oral
4) acción labial.
Si nos preguntamos de qué están hechos los sonidos del habla, de inmediato tomamos conciencia de que los rasgos, en general se originan principalmente por acción de la lengua. Este órgano aparece como el articulador que más protagonismo tiene en las distintas configuraciones del tracto vocal.
Desde su inserción en la puerta de entrada a la cavidad oral, realiza una serie de movimientos que son fundamentales para la producción tanto de vocales como de consonantes. Al contraerse por acción de sus músculos intrínsecos y extrínsecos y desplazarse de su posición de reposo, estrecha diferentes zonas del tracto y en diferente grado. Podemos indicar 4 zonas de localización de la constricción para las vocales en general, siguiendo las investigaciones de Wood.
1) a lo largo del paladar duro para las vocales palatales.
2) en el velo palatino para las vocales velares
3) en la faringe superior para las vocales velofaríngeas.
4) en la faringe inferior para las vocales faríngeas.

El grado de constricción, que no debe confundirse con el grado de elevación de la lengua, es controlado por la contracción de la lengua y el movimiento del maxilar. Este parámetro determina el grado de acoplamiento entre la cavidad anterior y posterior, es decir, la medida en que resuenan juntas o en forma independiente. Si la constricción es amplia, las 2 cavidades se influyen mucho; si se estrecha, se influyen poco. Una vez más el movimiento de lengua resulta, en parte, responsable del grado de constricción y puede manifestarse, como avance y retroceso de la raíz lingual o como ascenso y descenso del cuerpo lingual. Este último movimiento se puede dar en forma de dos gestos diferentes: el cuerpo se desplaza sin modificar la altura del maxilar inferior, componente lingual o se mueve por acción de este, componente mandibular. Estos gestos son los responsables del grado de abertura oral, del grado de constricción y del tamaño de la cavidad faríngea.
Con respecto a la abertura oral, los sonidos vocálicos se clasifican según la posición que adopte el maxilar inferior: abertura menor, como  en las vocales /i/ /u/, que se denominan cerradas y abertura más amplia como en las demás vocales que se consideran abiertas.
La acción labial, se puede manifestar como 2 gestos diferentes:
1) redondeamiento como en las vocales tipo /o/ /u/.
2) labios distendidos.
Ambos gestos constituyen un proceso activo que da a la abertura de la boca un determinado contorno y un grado de abertura, si bien sobre este último puede también influir el movimiento de ascenso y descenso del maxilar inferior. En las vocales /a/ /e/ /i/ no hay acción labial es decir son deslabilizadas; en estos sonidos, la distancia vertical entre los labios depende de la altura del maxilar.
En el departamento de radiología del Hospital de clínicas en Bs. As, se realizó en 1981 una serie de radiografías de vocales emitidas por un hablante. Por la utilización de esta técnica se pudo obtener la configuración básica de las articulaciones vocálicas del español rioplatense. Esto corrobora la propuesta de Wood (1975) y se describen desplazamientos de estructuras asociadas como el hioides y la valécula. La conformación del dorso de la lengua se adecúa a la del paladar en la articulación de las vocales palatales /e/ /i/. En la articulación de la /e/ la lengua desciende por acción del maxilar inferior, ello indica la relevancia del componente mandibular para distinguir a este sonido de /i/.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN.8815

19 julio 2013

OÍDO MUSICAL

Cuando un oído es musical sabe percibir y analizar cada una de las partes del espectro de frecuencias con el máximo de velocidad y precisión.
- Una curva ascendente hasta las frecuencias de 3000/4000 Hz estabilizándose a este nivel y una leve caída en las frecuencias más altas.
- Una selectividad auditiva abierta, que es la habilidad para analizar y comparar sonidos de distintas frecuencias; así como la habilidad para determinar la dirección de la variación, es decir, si un tono es más alto o más bajo que el otro.

- Una espacialización auditiva precisa, que es la habilidad para identificar la fuente de sonido en el espacio que lo rodea.
- Un predominio auditivo del lado derecho. Tomatis sugiere que el oído derecho es el que controla y analiza los sonidos y por lo tanto es este dominante y principal de los cantantes y músicos.
El reconocimiento y comprensión de los intervalos musicales que se dan en las composiciones melódicas propias de una cultura, en nuestro caso la occidental, constituye una fase importante para el desarrollo cognitivo de la música. Esto es así porque el núcleo fundamental sobre el que se sustenta una melodía es la relación existente entre sus tonos y la duración de las notas; de ahí que la percepción del elemento tonal de la melodía sea la base de la misma, independientemente de que sea ejecutada por un instrumento u otro, o con un matiz de expresión, intensidad, etc. El parámetro tono o altura musical de un sonido, es el factor más importante de la melodía y debe ocupar un lugar predominante en la educación musical.
Bentley descubrió que la mayoría de los niños pueden distinguir a los 7 años diferencias hasta de 1/4 de tono y alrededor de los 12 años, pueden diferenciar octavos de tono.
También nos dice que la memoria rítmica se desarrolla más intensamente en todas las edades de la niñez, que la memoria tonal; la aptitud para analizar acordes se desarrolla más lentamente.
Tomatis dice que el feto oye y escucha la voz de su madre. Después de todo el oído es el primer órgano en ser totalmente funcional cuando el feto tiene 4 meses y medio.
Henry Truby observó que el feto de 6 meses mueve su cuerpo al ritmo del habla de su madre. La voz de la madre no es solo un nutriente emocional para el niño, sino que también lo prepara para adquirir el lenguaje después de nacer. Es decir que la escucha se inicia en el útero.
Por eso es imprescindible plantear una metodología sistemática para su entrenamiento. Dado que la percepción auditiva en la altura de los sonidos, presenta dificultades especialmente en niños y adultos que no han tenido un entorno musical favorable o han tenido modelos (madres o maestras desafinadas).
Las habilidades de discriminación auditiva son inherentes a todos los seres humanos desde muy temprana edad, pero requieren esfuerzo y estímulo.
Es importante generar el ambiente propicio para desarrollar las capacidades musicales como sucede con el lenguaje.
También es importante conocer las características de los alumnos, su historia personal y musical, su contexto, sus experiencias, dificultades, etc, para poder diseñar la metodología adecuada.
Sabemos que el conocimiento y discriminación del mundo sonoro estimula la capacidad intelectual y es una forma de conocer el mundo que nos circunda y así obtener más seguridad en sí mismo.

Para asegurarnos que el oído del alumno es bueno, lo más simple es hacer un examen de audición. Si bien podemos valernos de la acumetría en una primera entrevista, es importante hacer una audiometría. Es necesario que el estudio esté bien realizado por un Fonoaudiólogo especialista que tenga en cuenta las respuestas aéreas y óseas respectivamente comprobadas con auriculares y vibradores. De ese modo estas dos curvas auditivas aportan informaciones complementarias. Hab´ra que tener en cuenta que el audiómetro pueda acceder a un umbral por encima de 0 dB, para poder medir la sensibilidad auditiva más agudizada.
Es indispensable que el Fonoaudiólogo especialista esté orientado hacia el estudio de la función de escucha, lo que le permitirá detectar cómo se comporta el oído que ha examinado en el plano audiométrico cuando pasa al acto activo, voluntario, que supone el hecho de escuchar. Después de haber hecho el estudio correspondiente sabremos si el oído está preparado para responder a esa facultad tan específica de la naturaleza humana.
Así que para conocer las aptitudes de escucha de un oído del cual conocemos la curva auditiva, se complementa el análisis con una batería de pruebas denominadas el "test de escucha". Este nos permite saber:
- si el sujeto sabe analizar las diferenciaciones de las secuencias frecuenciales.
- si se han integrado bien las nociones espaciotemporales de los sonidos.
- si el poder selectivo de los sonidos está activo.
- si el oído rector está despierto. Podemos medir el valor de su dominancia o al contrario su incapacidad.
Gracias al test de escucha, la lateralidad auditiva toma la importancia debida. basta recordad que solo el oído derecho está implicado en las regulaciones audiovocales y que debe presentar necesariamente las características del oído musical.

CURVAS AUDITIVAS
El siguiente audiograma correspondería a una audición de buena calidad, o sea a un oído musical. Indica que puede reproducir con precisión y que en el momento de emitir la voz, puede unirle un timbre cálido y una coloración rica.
Vemos que el espectro de frecuencias se despliega de los graves hacia los agudos, de izquierda a derecha y los umbrales se anotan según la intensidad evaluada en dB.
Este sería el esquema ideal, el de todo oído sin problemas, lo que significa que normal y fisiológicamente todo sujeto debería tener. A partir de ahí le sería fácil aprender a escuchar.

Sin embargo, las cosas no son así, y numerosas causa orgánicas y sobre todo psicológicas modifican el aspecto de la curva. Éstas tienen una repercusión profunda que se manifiesta de diferentes maneras:
- la dinámica corporal se modifica por el comportamiento del vestíbulo.
- el análisis de las frecuencias está alterado de una manera más o menos sensible por el comportamiento de la cóclea.
Los perfiles de los umbrales pueden presentar distinto aspectos. Algunos de entre ellos son particularmente significativos. Si el audiograma revela un descenso de entre 500 Hz y 1000 Hz el sujeto no es sensible a la música. (Audición deficiente entre 500 /1000 Hz). El sujeto aprecia poco la música.



Si la alteración afecta esencialmente a la zona situada entre 1000 Hz y 2000 Hz, la afinación se verá afectada.(Déficit auditivo entre 1000/2000 Hz).


Si la curva auditiva es inarmónica más allá de los 2000 Hz, es la calidad vocal la que se verá afectada, sobre todo en lo que al timbre y al color se refiere. (Déficit más allá de los 2000 Hz.)


Si la curva aún es ascendente entre los 500 y los 1000 Hz pero se desarticula más allá de los 1000 Hz hacia los agudos, sólo subsiste la afinidad para la música, sin posibilidad de reproducirla. (déficit más allá de los 1000 Hz).


Si la línea aparece desarticulada o si es plana, tanto la musicalidad como las posibilidades de reproducir  la música son inexistentes. (amusicalidad)




Es evidente que en las condiciones óptimas de musicalidad vistas anteriormente, la calidad de la voz resulta influenciada por el conjunto anatómico del aparato fonador específico de cada individuo. Sin duda, también depende de toda la estructura neurofísica. La voz es en todo momento reflejo de un estado interior. Lo mismo pasa con un músico cuando ejecuta una partitura con precisión tonal, debe realizar también otros ajustes que están en función de su estado psíquico, tanto o más que los de la técnica y la calidad del instrumento que tiene a su disposición.

Cantar implica un engranaje de controles extremadamente elaborados que llegan a hacerse automáticos gracias a la práctica, pero que no por ello constriñen con menos fuerza, al menos al principio. En el canto intervienen las funciones mas elevadas del control cerebral.
En la sesión del método audio-vocal-corporal se trabaja durante 45 minutos. Lleva algunos meses instalar los circuitos y el oído se hace sensible a esas nuevas aptitudes. El tratamiento es individual y en función del test de escucha y de las propias características del individuo.
Por lo tanto los que tienen una mala escucha avanzarán hacia una mejoría importante de sus potenciales. En cambio en los que tienen una mala audición será más complejo, recordemos que sin audición no hay canto. Pero, existen también malas audiciones recuperables y otras que podrán mejorar.
Con esta metodología después de un cierto tiempo de sensibilización, es posible adquirir rápidamente el conjunto de sensaciones propioceptivas indispensables para un buen control del canto.
La enseñanza va dirigida primero a la postura, postura de escucha, postura del canto de modo que las distintas partes del cuerpo puedan ser sucesivamente concienciadas. Luego al aparato fonador (laringe, lengua, labios, etc) para ser percibido en su dinámica vocal. Seguidamente la vocalización considerando los mecanismos de la respiración en relación con su acción sinérgica con la laringe.
A partir del instante en que el oído entra en su función de escucha, y que se convierte en un sensor de control, el aparato fonador manifiesta sus contrarreacciones bajo la forma de una voz bien modulada, timbrada, aportando al SN la estimulación necesaria para un buen desarrollo discursivo. las vías vestibular y coclear se utilizarán bajo esa perspectiva y el beneficio en la dinámica cerebral no se hará esperar: las respuestas destacarán tanto en el plano físico como en el psicológico.
En el plano físico, la postura es lo más relevante de la acción del oído interno. La verticalidad, una cierta manera de asegurar el porte de la cabeza. Lo físico y la voz están íntimamente relacionados hasta tal punto que de sus contrarreacciones podemos deducir los parámetros que afectan a la postura, así como podemos prever en función de esta última, cuál será la calidad vocal.
Los estados de ánimo se transparentan tanto en el plano físico corporal como en las modulaciones de la voz, en la inflexiones de la cadena hablada.

Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815 - Licenciado en Fonoaudiología
Doctorando en Fonoaudiología

12 julio 2013

MÚSCULOS DEL CUELLO Y LA CABEZA

Los músculos del cuello ejecutan los siguientes movimientos:

Principales: el m. cutáneo del cuello (platisma) es una parte de los músculos de la mímica inervados por el n. facial. Participa en la depresión (descenso) de los ángulos de la boca y en el ensanchamiento de ésta, en especial al descubrir los dientes.

De la cabeza: (los más importantes en los movimientos de la cabeza)
  • Flexión:   Músculos largo de la cabeza - m. infrahioideos (junto con los suprahioideos) (en postura corporal erguida apoyada por la fuerza de gravedad).
  • Extensión: m. esternocleidomastoideo - m. trapecio (en menor medida) - m. de la nuca.
  • Inclinación: m. esternocleidomastoideo - m. escalenos (por la columna cervical) - m. oblicuos de la nuca - m. recto lateral de la cabeza.
  • Rotación: m. esternocleidomastoideo (hacia el lado opuesto) - m. esplenio de la cabeza y del cuello -m. oblicuo superior e inferior de la cabeza.
Del cuello: (los más importantes en los movimientos del cuello)

  • Flexión: m. largo del cuello - m infrahioideos (por los movimientos de la cabeza).
  • Extensión: m. esternocleidomastoideo - m. de la nuca.
  • Inclinación: m. esternocleidomastoideo - m escalenos - - m. de la nuca.
  • Rotación: m. esternocleidomastoideo - m. largo de la cabeza y el cuello - m. escalenos - m. de la nuca.
De la masticación: los músculos infrahioideos son partes de una lazada que interviene en el descenso de la mandíbula (al abrir la boca)

De la deglución: durante la deglución se elevan el hioides y la laringe. Los m infrahioideos devuelven el hioides a su posición de partida (siempre y cuando no baste con la fuerza de gravedad).
El m. tirohioideo aproxima durante la deglución el cartílago tiroides al hioides, con relajación de la menmbrana tirohioidea y compresión del cuerpo adiposo situado detrás de la citada membrana. El cuerpo adiposo a su vez comprime la epiglotis hacia abajo y la adapta a la entrada a la laringe protegiendo de esta manera la laringe.

Elevación y descenso de la laringe:

  • elevación: m. tirohioideo - por encima del hioides también el m. suprahioideo.
  • descenso: m. esternohioideo - por encima del hioides también el m esternohioideo y omohioideo.
FUNCIÓN MUSCULAR:
La unidad motora constituye el componente básico del sistema neuromuscular. Las unidades motoras poseen una capacidad de respuesta que responde al principio de todo o nada, es decir que ante el estímulo nervioso, las mismas se contraen en su totalidad, no existiendo la posibilidad de contracción parcial. Por tal motivo, tanto el tono muscular como los movimientos de precisión son realizados por la contracción de pequeños grupos de fibras, existiendo dos formas de regulación de la tensión muscular, las cuales son la calidad y la cantidad de las fibras estimuladas, así como la frecuencia de la excitación.
El músculo, en su conjunto, está formado por cientos de unidades motoras. Si la cantidad de unidades motoras seleccionadas o reclutadas por el SNC es suficiente como para vencer a la resistencia o carga que se opone al músculo, éste al contraerse provoca movimiento. A esta contracción se la llama isotónica. La tensión muscular supera a la carga y se genera movimiento, el musculo se acorta.
Si la cantidad de unidades motoras seleccionadas o reclutadas por el SNC no es suficiente como para vencer a la resistencia o carga que se opone al músculo, éste al contraerse genera tensión, sin acortamiento visible del músculo. a esta contracción se la llama isométrica. la tensión muscular no supera a la carga, es utilizada para soporte o estabilización.
Si la cantidad de unidades motoras seleccionadas o reclutadas por el SNC disminuye, las fibras se relajan, se restablece la longitud de reposo del músculo, y a esto se lo denomina relajación controlada. N.Chiavaro (2011)
Es común recibir pacientes o alumnos con fuertes contracturas a nivel cervical e incluso manifiestan dolor.
Jean Igounet ,Foniatra, presentó en 1973 un método de reeducación cervical utilizable en foniatría con la idea de actuar sobre la musculatura endolaríngea. La idea inicial era evitar la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea en una parálisis del recurrente, esperando el restablecimiento, al cabo de semanas o meses, de la actividad neuromuscular. Mediante movimiento de la cabeza y del cuello es posible movilizar de forma pasiva los pliegues vocales y los aritenoides. La amplitud de estos movimientos intralaríngeos es limitada pero suficiente, según el autor, para mantener en condiciones las estructuras musculares y las articulaciones.
Igounet describe 5 movimientos principales que podrán ser ejecutados activamente por el propio paciente o mediante una manipulación del Fonoaudiólogo. Se realizan diariamente con el paciente sentado o de pie durante 20 o 40 minutos o más y pueden realizarse también en fonación.
1)- hiperflexión de la cabeza y del cuello sobre el tórax, eventualmente con la apertura forzada de la boca.
2)- Hiperextensión por contracción de los m. de la nuca. Estos dos primeros movimientos forman uno solo y son realizados conjuntamente de forma alternada.
3)- Flexión lateral de la cabeza a la derecha y a la izquierda alternativamente.
4)- Movimiento de rotación, tocando con el mentón el hombro derecho y el izquierdo alternativamente.
5)- Gran movimiento de rotación de la cabeza en relación con el tórax, que es la síntesis de los anteriores.
Tras haberla utilizado en las P. recurrenciales, esta cinesiterapia cervical se ha revelado interesante, asociada a otras prácticas reducativas, en las artritis cricoaritenoideas (previa movilización endolaríngea con laringoscoía en suspensión), en laringes cicatrizales, en laringectomías parciales, en los trastornos de la deglución, en las disfonías funcionales y en la educación de la voz hablada y cantada.

 Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815
Doctorando en Fonoaudiología

09 julio 2013

EXAMEN LARINGOSCÓPICO Y LARINGOESTROBOSCÓPICO

LARINGOSPOPÍA
En las disfonías hiperfuncionales, observamos que la mucosa cordal puede presentar tres aspectos: normal, enrojecida o de aspecto irregular. Durante la respiración se suelen ver contracciones intensas que pueden dificultar la exploración. Durante la fonación los repliegues vocales aparecen fuertemente apretados. A veces la aproximación de las bandas ventriculares o la contracción faríngea oculta de manera variable la glotis.
En las disfonías hipofuncionales la mucosa cordal puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenómenos irritativos.
Durante la respiración podemos observar también tres tipos de comportamiento de los repliegues, normal, imagen de pseudonódulos posteriores (lugar bastante inusual con respecto a los verdaderos nódulos que se sitúan en la unión del tercio anterior y medio de las CV). Durante la fonación pueden adoptar cuatro posibles comportamientos: cierre normal, defecto de cierre posterior, glotis oval o defecto de enfrentamiento longitudinal.

LARINGOESTROBOSCOPÍA
En las disfonías hipofuncionales se ve una laringe más laxa, con repliegues vocales fláccidos que presentan movimientos vibratorios más amplios y una ondulación mucosa mayor que la normal, dado que la rigidez de la CV se reduce y la presión subglótica tiene a bajar mostrando un defecto de cierre glótico incompleto, formando un hiatus que puede ser longitudinal, oval y ojal posterior. No obstante, bajo la luz continua los repliegues vocales suelen tener un aspecto normal.
En las disfonías hipertónicas se puede apreciar una reducción de la amplitud del movimiento vibratorio con disminución de la onda mucosa, ocasionalmente defectos de cierre de la glotis posterior o aproximación de las bandas ventriculares durante la fonación. Si el cierre glótico es excesivamente firme se suelen observar en la estroboscopía signos de hiperpresión  a nivel de las apófisis vocales.
Los repliegues vocales suelen verse acortados, engrosados y con mayor rigidez del cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo.
Algunos autores usan el término "disfonía por tensión muscular" DTM a todas las formas de actividad muscular fonatoria hiperfuncional.
Así se habla de signos y características laringoscópicas de la disfonía por tensión muscular y se distinguen cuatro patrones de comportamiento, uno de contracción glótica y tres de contracción supraglótica.
DTM tipo 1 - contracción glótica, también llamado trastorno isométrico laríngeo aparece en la comisura posterior abierta.
DTM tipo 2 - aproximación de bandas ventriculares.
DTM tipo 3 - contracción anteroposterior parcial de la supraglotis que impide ver la mitad o los dos tercios posteriores de la glotis.
DTM tipo 4 - cierre supraglótico completo de la laringe con aproximación de los aritenoides a la epiglotis.
Los patrones de comportamiento 2,3 y 4 sólo se pueden apreciar mediante laringoscopía flexible.
Hay un pequeño truco para valorar la función glótica sin la actividad supraglótica compensadora y consiste en pedir al paciente que suspire o realice un glissando halitoso (con gran pérdida de aire) en lugar de una fonación audible.
Síndrome de fatiga-tensión: suele presentarse en sujetos no profesionales de la voz y se caracteriza por un mal control de la respiración, evidente exceso de tensión muscular en el cuello, disfonía y reducción clara de la extensión vocal o tesitura. En estos pacientes es fácil apreciar la tensión muscular por observación y palpación del cuello, sobre todo de la musculatura suprahioidea. Además, típicamente la postura mandíbula-cabeza-cuello-hombro es rígida.
Sin embargo los profesionales de la voz no muestran signos evidentes de tensión muscular, particularmente aquellos con voces bien educadas. La tensión muscular en estos pacientes suele ser sutil. En contraste con el grupo no profesional, el tono habitual de la conversación suele ser bajo (grave), pero no suele verse afectada la tensión dinámica. Estos pacientes muestran también descontrol del soplo espiratorio durante el habla, lo que sugiere una técnica vocal deficiente; esto es lo que los autores americanos denominan Síndrome de Bogart-Bacall.

TRATAMIENTO DE LAS DISFONÍAS FUNCIONALES
El tratamiento  de la disfonía funcional es de dominio del Fonoaudiólogo. La reeducación del comportamiento vocal adquirido debe realizarse lo antes posible, apenas diagnosticada la alteración funcional, para evitar así la aparición de una lesión orgánica.
La terapéutica debe contemplar, desde el tratamiento otorrinolaringológico hasta la psicoterapia si así lo requiriera. Es importante dar al paciente una información completa de su diagnóstico para que comprende y colabore en la eliminación de los factores desencadenantes y aún más de los factores favorecedores, con el objetivo de romper el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.
Para esto se utiliza la reeducación vocal con el objetivo de conseguir la pronta recuperación de los automatismos normales de la fonación e inducir progresivamente el retorno al comportamiento vocal normal y la desaparición más o menos completa de las alteraciones vocales.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815
Docente de la Facultad de Medicina USAL



06 julio 2013

BASES Y OBJETIVOS EN LA REEDUCACIÓN VOCAL DE LAS PARÁLISIS UNILATERALES DE CUERDA VOCAL

Parálisis unilaterales de Cuerda Vocal en abducción : Cuando el tratamiento está bien indicado, realizado y se inicia precozmente obtenemos excelentes resultados.
Autores como Marland (1952) Fujita y Toriyama (1957) comprobaron científicamente que la corrección de la posición de los hombros, cabeza y cuello provocaba cambios a nivel laríngeo y posicionamiento de los repliegues vocales de los pacientes, repercutiendo en una mejor calidad de voz.
Froeschels (1955) propone acompañar las vocalizaciones de estos pacientes con movimientos de brazos y de fuerza para conseguir un mejor cierre glótico.
Fink (1974) estudia y describe las funciones laríngeas: función respiratoria, de válvula o esfínter; función deglutoria y fonatoria, a través de su teoría de couplage mecanique o de plicature progressive. A la luz de observaciones laringoscópicas y radiológicas, Fink elaboró esta teoría anatomofisiológica basada en la importancia de la elasticidad laríngea. Según este abordaje biomecánico, la laringe debe ser considerada como un sistema elástico de pliegues y repliegues, constituído por un sistema musculoligamentoso que hace el papel de resorte (ligamento vocal, cápsula de las diversas articulaciones entre los cartílagos, músculos, etc).
La laringe está suspendida por una serie de músculos externos a ella que le permiten realizar desplazamientos hacia arriba y abajo en un eje vertical durante la respiración, la deglución y la fonación, los que llamamos músculos extrínsecos. Estos toman una de sus inserciones en la laringe (directamente a través del hueso hioides) y otra inserción en otras estructuras, en la parte superior del tórax: clavícula, esternón y omóplato (infrahioideos) o en la base del cráneo y en el maxilar inferior (suprahioideos).
Otros músculos que también permiten el ascenso y descenso laríngeo son los elevadores de la faringe y los elevadores del velo palatino.
Otro grupo son los músculos constrictores de la faringe. Estos músculos cierran la faringe y el vestíbulo laríngeo, es decir, disminuyen los diámetros anteroposterior y lateral de la faringe. Junto a los músculos del velo palatino, de la lengua y de la masticación son responsables de la acción de los esfínteres: velopalatino, faringolingual y labial.
La sinergia de acción de estos grupos de músculos es lo que permitirá que la laringe cumpla sus funciones de respiración, de válvula o esfínter para proteger las vías respiratorias inferiores durante la deglución y también la función fonatoria.
Por lo tanto el trabajo de rehabilitación vocal debe estar basado en estimular y tonificar al máximo todos estos grupos musculares, para que los más tónicos compensen y estimulen a los afectados por la parálisis.
El objetivo es en lo posible que la laringe cumpla de nuevo sus cuatro funciones: respiratoria, esfinteriana, deglutoria y fonatoria.

BIOMECÁNICA RESPIRATORIA:
Inspiración: en la inspiración la laringe desciende y se produce un ensanchamiento de la luz laríngea como en un sistema elástico (músculo-ligamento-cartilaginoso), al estirarse hacia abajo se produce el desdoblamiento de los repliegues laríngeos.
Este descenso laríngeo implica también la separación de os aritenoides y de los repliegues vocales, que será tanto mayor cuanto más profunda sea la inspiración. Las fuerzas responsables de este descenso laríngeo son: la contracción de los músculos infrahioideos, principalmente el esternotiroideo y la fuerza de tracción de la tráquea hacia abajo, que a su vez está determinada por la contracción del diafragma, que no sólo tira de las bases pulmonares hacia abajo, a través de la pleura parietal, sino que mediante este mismo mecanismo abre la caja torácica en sentido transversal, anteroposterior y lateralmente. Se suma así una fuerza elástica más, la de la caja torácica. De esta manera, la abeducción de las CV debida a la contracción del músculo cricoaritenoideo posterior está sincronizada con los movimientos respiratorios.

Espiración: Cuando todos estos elementos son estirados por la acción de los músculos hacia abajo y afuera, acumulan energía, lo que permitirá el retorno a la posición de equilibrio de todas  estas estructuras de forma pasiva (devolviendo energía acumulada) y es así como a nivel laríngeo y en el tórax este mecanismo permite el máximo de eficacia funcional con el mínimo gasto de energía.

FUNCIÓN DEL ESFÍNTER O VÁLVULA:
El cierre del vestíbulo laríngeo es la consecuencia de la contracción de la musculatura intrínseca, que consigue el cierre de la región glotósubglótica, en primer lugar y de la región supraglótica en segundo lugar. la acción de estos músculos intrínsecos está ayudada principalmente por un músculo extrínseco, el tirohioideo que reduce la altura del orificio superior de la laringe y los constrictores faríngeos.

BIOMECÁNICA DE LA DEGLUCIÓN:
Varios mecanismos concurren al cierre de la vía aérea y a empujar el bolo alimenticio hacia la via digestiva.
1) elevación de la laringe hacia el hueso hioides, acercándose conjuntamente hacia la mandíbula (músculos elevadores) y hacia la base de la lengua.
2) Abducción y báscula de los aritenoides para cerrar la glotis y estrechar el vestíbulo (músculos intrínsecos).
3) Tracción hacia atrás del tubérculo epoglótico y de los ligamentos faringolepiglóticos y aritenoepiglóticos y cierre de la cavidad vestibular.
4) descenso del borde libre de la epiglotis por presión del bolo alimenticio.

BIOMECÁNICA FONATORIA:
Para que los repliegues vocales puedan vibrar y producir voz, es necesario que se pongan en contacto entre sí en la línea media; esto estaría asegurado por el acercamiento de los dos airtenoides gracias a la contracción del músculo interaritenoideo.
Al mismo tiempo la contracción del músculo cricoaritenoideo lateral completa el cierre acercando las apófisis vocales.
A esto se añade la contracción del músculo vocal que da tono al esfínter glótico y se contrae más cuando el sonido es más grave. Se relaja en los sonidos agudos, actuando entonces el músuclo cricotiroideo que regula la tensión del ligamento vocal.

Presión subglótica: Una vez puestos los repliegues vocales en posición fonatoria, ha de pasar por ellas la columna de aire subglótica para poner en vibración la mucosa cordal. Ésta presión subglótica deberá ser lo más regular y precisa posible para no crear turbulencias y fallos en la ondulación mucosa. Su regulación depende del entrenamiento y dominio del soplo espiratorio.

Regulación propioceptiva: Todo este sincronizado ajuste de fuerzas musculares opuetas necesita una regulación propioceptiva muy fina.
Existen en los músculos laríngeos fascículos neuromusculares que permiten apreciar de manera precisa el grado de tensión de la musculatura.
También existen sobre la laringe mecanorreceptores que trasmiten al sistema nervioso información sobre la presión subglótica, el grado de tensión de los ligamentos y el grado de contacto de las mucosas. Este sistema da información permanente a los centros nerviosos acerca de la posición. movimiento y grado de tensión de los diferentes elementos del aparato fonador.
Si bien los ejercicios básicos de rehabilitación en parálisis unilateral en abeducción van a ser enfocados a estimular todo el conjunto de músculos que participan en la aducción cordal, no podemos olvidar el papel importantísimo de los resonadores y de los órganos de articulación, que como en toda reeducación vocal hay que trabajar para obtener buena articulación, timbre y melodía.
El trabajo rehabilitador va estar enfocado a evitar la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea del lado afectado y a luchar contra la atrofia del músculo cordal del repliegue vocal inmovilizado, al mismo tiempo que se intentará restituir al máximo la función valvular laríngea para suprimir las falses rutas alimentarias y con ello  los accesos de tos  y atragantamientos, mediante la tonificación de todos los músulos intrínsecos de la laringe y faringolaríngeos que intervienen en la deglución y fonación tanto de la hemilaringe afecta como de la sana.
Otro objetivo será corregir la hiperventilación en fonación y la fatiga vocal. Esto se irá logrando a medida que la aducción cordal vaya siendo mejor y el paciente aprenda a dominar su soplo espiratorio.
Lo que se pretende es que la rehabilitación vocal procure de nuevo al paciente una voz que le permita la incorporación a su vida social y laboral.
Dentro del Protocolo de rehabilitación vocal neuromuscular de las parálisis unilaterales en abeducción de cuerda vocal tenemos:
Esquema corporal vocal
Posturas: decúbito dorsal - Activadoras (piso pared) - estabilizadoras.
vibración armónica (sobre cartílago tiroides)
Ejercitación de la musculatura del cuello (ej. cinesiterapia).
Respiración y tonificación glótica - actividad costodiafragmática - actividad a contra resistencia.
soplo espiratorio.
Trabajo específico de la función laríngea esfinteriana y deglutoria
Trabajo preparatorio de voz.
Trabajo de voz propiamente dicho.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815
Doctorando en Fonoaudiología

Primera promoción del 2013 - Posgrado USAL

Posgrado - Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador.
"Abordaje terapéutico a través del cuerpo y la voz" dirigido por la Lic. Ana Sarán con un equipo de profesionales maravilloso al cual me siento orgulloso de pertenecer. Este año con la incorporación de una brillante profesional y amiga como es la Fonoaudióloga Lic. Margarita Karger.
Es un placer enorme compartir este hermoso trabajo con Uds. Muchas gracias!
Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN. 7646

05 julio 2013

PEDAGOGÍA DEL SOPLO FONATORIO

La respiración en sus relaciones con el habla y el canto es fundamental , ya que los métodos inadecuados, la respiración defectuosa altera con mayor o menor rapidez y directamente a los órganos fonatorios.
Por lo general todos estamos de acuerdo en la importancia que tiene la respiración tanto en la voz hablada como en la cantada. Aunque a veces escucho pedagogos que prefieren no hablar de la misma a sus discípulos para no confundirlo; incluso algunos opinan que no tiene demasiada importancia.
En verdad no podemos ser indiferentes y tampoco es tan simple enseñar la correcta respiración y que el paciente o alumno lo entienda. Pero si realmente queremos solucionar el problema del sujeto tenemos que tener en cuenta ciertas observaciones.
Debemos distinguir lo siguiente: la respiración vital es una cosa y el soplo espiratorio es otra.
Observamos que los ejercicios de la respiración vital tienen como objetivo principal incrementar el ensanchamiento torácico; mientras que la pedagogía del soplo se orienta hacia el dominio, la precisión y la flexibilidad de los movimientos respiratorios.
Por lo tanto el problema de la respiración tanto en el habla como en el canto ha sido y es motivo de confusión, a falta de una correcta distinción entre la respiración como motor de la voz (productora del soplo espiratorio) y la respiración vital.
es importante explicar al paciente o alumno que no se trata solo de cambiar la forma de respirar sino conocer la correcta utilización del soplo en el habla o el canto.
Es el entrenamiento el que permite poco a poco un afinamiento tal del movimiento voluntario que el movimiento respiratorio automático defectuoso podrá ser rectificado en posteriores ejercicios vocales sin una excesiva desnaturalización.
Es cierto que resulta imposible vigilar constantemente la forma en que uno realiza el soplo en el momento de hablar o en menor grado en el canto.
Cuando se habla sobre todo en el contexto de la voz proyectada, generalmente la atención se dirige al interlocutor. La vigilancia continua de la mecánica del soplo no puede conducir a la recuperación del automatismo correcto. Sólo el entrenamiento regular permitirá obtener este resultado, de suerte que el sujeto no tendrá que ocuparse prácticamente más de su técnica vocal en su vida.
Muchas veces se recomienda al disfónico que ponga atención en sus abdominales cuando habla y esto no es conveniente. Lo único que el sujeto puede hacer en el momento en que advierte un problema en su voz es introducir una breve pausa , realizar un suspiro, verticalizarse y recordar el soplo abdominal, después de esto no debe preocuparse por su forma de respirar, dado que la obsesión por el soplo puede ser nefasta.

ACTITUD DE PROYECCIÓN VOCAL
1) intención de actuar con la voz y la certeza de que esta acción será eficaz.
2) la mirada es orientada hacia el espacio donde se pretende actuar.
3) verticalidad
4) uso del soplo abdominal.
 Recordemos que la pedagogía del soplo fonatorio está orientada a la precisión y naturalidad del gesto o lo que es lo mismo, a la economía de la energía. "El gesto trae la voz".
Conviene distinguir correctamente entre la voz y la corriente de aire que la produce.
El aire que sale de la boca cuando hablamos o cantamos es un subproducto. Es el aire que ha cedido su energía a la laringe para la producción de la voz y la boca, la parte posterior de esta y la nariz para la articulación. Esto no debe perderse de vista cuando se trabaje el soplo.
Dentro de la metodología o terapia Neuromuscular-funcional que utilizo, propongo:
Postura-alineación (decúbito dorsal - piso-pared - postura estabilizadora).
Contracción - relajación (postura de reposo músculo esqueletal - desplazamiento - coordinación de movimientos).
Masajes digito manual con estiramientos - movimientos manuales vibrantes - vibrador - masajeador - elementos auxiliares.
Inspiración - espiración ( músculos alares - actividad a contra resistencia - favorecer reflejo inspiratorio y de apertura alveolar pulmonar con desplazamiento intercostal.
Actividad isométrica facial (cámaras de aire)
Actividad isotónica facial (soplo vibrante).
Soplo espiratorio - pujos (fuerza - continuidad o discontinuidad y dirección)
Graduación de tensiones para permitir la salida prolongada del soplo espiratorio.
Puntos de contacto bilabiales y labiodentales.
Intervención laríngea en relación a la sonoridad.

Esta metodología tiene como objetivo actuar terapéuticamente sobre los trastornos de la voz hablada y cantada. ya que se concibe al cuerpo en su totalidad como un sistema.  En este enfoque participa la neuromusculatura, y el mismo se organiza a fines de obtener armonía neuromuscular funcional. También permite una terapéutica eficiente, en plazos más cortos y con mayores posibilidades de alcanzar éxitos terapéuticos duraderos tanto en el habla como en el canto.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697
Doctorando en Fonoaudiología