Blog de la Escuela Latinoamericana de Canto, especializada en la educación de la Voz de Contratenor - Director: Mtro. Lic. Fgo. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo - Cantante Lírico - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Contacto: contratenorguzman@yahoo.com.ar - WhatsApp: 1558641236

18 marzo 2013

EMBRIOLOGÍA DE LA LARINGE

La laringe humana proviene de determinadas zonas de la faringe. Creciendo y plegándose desde la pared ventral del intestino anterior embrionario se forma el sistema traqueobronquial y el tubo intestinal primario. Los primeros indicios de formación laringea se ubican cuando el embrión posee una longitud de 4-5 mm.
En este momento aparecen los relieves aritenoideos en la zona dorsal laríngea, en la zona anterior aparece el relieve epiglótico; de los brodes libres los relieves aritenoideos se forman los repliegues ariepiglóticos, los tubérculos cuneiformes y los corniculados. Al culminar el primer mes de desarrollo embironario, la futura laringe es proporcionalmente grande. Hacia la octava semana de desarrollo se forman los ventrículos. Al final de la cuarta semana se forma el cartílago cricoides. El cartílago tiroides se forma a partir del IV y V arcos viscerales. El cartílago epiglótico aparece en la semana veinte.
Hacia la mitad del segundo mes aparecen en estado cartilaginoso el cartilago tiroides,que se osifica lentamente, aproximadamente a los 50 años; la osificación del c.cricoides comienza al mismo tiempo que en el tiroides; la osificación del c. aritenoides comienza entre 3 y 5 años más tarde que los anteriores.
El desarrollo embriológico de la musculatura laríngea se inica al finalizar la cuarta semana, los músculos derivan de la musculatura del esqueleto branquial.
Los músculos intrínsecos pertenecen a la endolaringe. La musculatura esfinteriana de la laringe proviene de un asa ventral y otra dorsal; el m. cricoaritenoideo posterior proviene del asa dorsal, el m. cricoaritenoideo lateral, los m. tiroaritenoideo externo e interno provienen del asa ventral.
La laringe es un órgano móvil, diferenciado del aparato respiratorio, que proviene del mesodermo, de los arcos branquiales 3ro y 5to, apareciendo aproximadamente a los 25 días de gestación al transformarse la hedidura respiratoria en el conducto laringotraqueal a partir de una invaginación lateral. La región glótica proviene de una prolongación medial del conducto mencionado, la subglotis se conforma alrededor del tronco traqueal y la supraglotis en el piso de la faringe. Por eso la laringe cumple una triple funcionalidad: Fonatoria (en la región glotica) Esfinteriana (accionar supraglótico) y Respiratoria (función de la subglotis). Desde el punto de vista filogenético la función respiratoria y deglutoria son las más antiguas.
Los repliegues vocales descubiertos por Antoine Ferrein en 1741, producen una vibración con sentido horizontal  y conformada por 5 capas (Hirano 1975) de tejido diferenciable, epitelio delgado, capa superficial  media y profunda (lámina propia), músculo tiroaritenoideo. Funcionalmente importa el epitelio de la lámina propia, las capas intermedia y profunda de la lámina propia y el m. tiroaritenoideo.
la laringe posee un crecimiento intrauterino lento, alcanzando la culminación de su desarrollo en el 7mo mes de gestación. La conformación cartilaginosa comienza a formarse a la 4ta semana de gestación (aritenoides) y culmina esta configuración anatómica a la 8va semana.

Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815
Doctorando en Fonoaudiología

03 marzo 2013

HIPERFUNCIÓN - HIPOFUNCIÓN

(Nieto A. 2001) Se define a la HIPERFUNCIÓN como una fonación tensa o hiperaducción tensa de los repliegues vocales.
También se utilizaron otros términos como, "mal uso" y "abuso vocal" para referirse a la situación de hiperfonación habitual y al abuso ligado a un momento determinado y a una situación concreta.De todas formas en cualquier disfonía funcional suele estar presente de una u otra manera la Hiperfonación.
Es importante para el Fonoaudiólogo conocer el ciclo hiperfonación-hipofonación.
Se caracteriza por la aparición de fatiga vocal, luego inflamación o edema que genera a su vez mayor dificultad en la producción vocal. Esto obliga a realizar un esfuerzo más importante para conseguir una voz eficaz., lo que determina con el tiempo la aparición de una lesión estructural que genera nuevamente hiperfunción, con lo que se cierra el ciclo.
Cuando surge la fatiga es necesario descansar; cuando aparece la inflamación se debe agregar un tratamiento con antiinflamatorios. Cuando aparece nuevamente la hiperfonación es necesaria una rehabilitación que prevenga la lesión y cuando ésta aparece, hay que actuar para hacerla desaparecer, evitar que persista y que se perpetúe el mecanismo hiperfonatorio.
La disfonía funcional es aquella que luego de explorar al paciente, no presenta una lesión estructural que la justifique.
Dentro de la hiperfunción laríngea se reconocen: la contracción isométrica, contracción medial de la laringe (glótica o supraglótica) y contracción anteroposterior.
En la hipofunción laríngea, la fonastenia, presbifonía y atrofia de cuerdas vocales.
Dentro de las disfonías psicógenas, las de conversión y una patología cuya incidencia parece ir en aumento; el movimiento vocal paradógico, cuyo desconocimiento puede causar errores diagnósticos.
La Hiperfonación se caracteriza por el uso excesivo de la función muscular (contracción) durante la producción vocal. Da lugar a una lesión de la mucosa laringea que a causa del patrón vibratorio de los repliegues vocales, está sometida a un traumatismo excesivo.
Inicialmente aparecen lesiones mínimas asociadas como nódulos,pólipos o ligeros edemas. Esta situación perpetúa el patrón hiperfonatorio, porque la existencia de las lesiones determina un mayor esfuerzo para producir una voz eficaz.
La contracción isométrica o disfonía musculotensional 1, es la que se produce por una contracción generalizada de toda la musculatura intrínseca de la laringe; produce un defecto de cierre posterior, probablemente debido a la actividad del cricoaritenoideo posterior, que genera un escape de aire improductivo. La simple inspección del paciente permite sospechar la existencia de un patrón fonatorio de contracción isométrica, porque se manifiesta por una serie de signos por ejemplo prominencia mandibular (la mandíbula se eleva y forma con el cuello un ángulo superior a los 90°), ingurgitación venosa (fundamentalmente de las yugulares externas, debido a que la contracción muscular impide el retorno venoso), y una contracción cervical.
A veces estos pacientes a causa de la contracción muscular refieren dolores irradiados al oído o hacia el cuello. Suelen ser pacientes que hacen uso porfesional de su voz sin una buena técnica y con frecuencia abusan de ella empleando su órgano fonatorio durante muchas horas, y muchos de ellos poseen una personalidad ansiosa.
En la estroboscopía se puede observar un defecto de cierre posterior. Hay además una zona donde el impacto de los repliegues vocales es mayor e incluso se acumula secreción. Son los signos indicadores de una futura lesión mínima asociada.
En la contracción medial glótica encontramos una incoordinación o usurpación de la función de los músculos respiratorios durante la espiración por parte de la laringe. Es un mecanismo valvular en que la laringe intenta suplir la función de los músculos espiratorios.
Se suele presentar en pacientes con abuso vocal y mala técnica. En la fibroscopía se observa una laringe normal o con un leve enrojecimiento de los R.V. En la estroboscopía suele verse una disminución de la onda mucosa o aparición de las lesiones mínimas ya descriptas.
El tratamiento se basa en la rehabilitación mediante foniatría y con una serie de medidas de higiene vocal.
Las disfonías funcionales no presentan un único patrón de hiperfonación, sino que éstos suelen combinarse. Por ejemplo, se puede producir un acortamiento anteroposterior de la laringe, asociado a un mayor esfuerzo en la contracción lateromedial y anteroposterior.
La contracción medial de ambas hemilaringes fundamentalemente a nivel glótico, tendrá como resultado una voz tensa, estrangulada, de tipo valvular, asociada a mala técnica vocal.
Cuando la contracción es medial supraglótica encontramos una voz mucho más grave, ronca, con poca variación tonal y con exceso de tensión, lo que disminuye por otra parte los tiempos fonatorios. Muchas veces se trata de un mecanismo compensatorio a una lesión glótica que pasa inadvertida y que a veces ni siquiera se puede evidenciar, porque la contracción de las BV impide ver los RV. En otros casos la causa es psicógena.
La contracción medial de bandas fue descripta inicialmente en 1960 y tambien se conoce con el nombre de disfonía plica ventricularis o voz sustituta o de usurpación, por que las BV son las que finalmente producen la voz.
Todas las disfonías funcionales deberían estudiarse mediante fibroscopía, porque la tracción de la lengua que efectúa el laringoscopio altera por sí misma el patrón fonatorio normal. Con el fibroscopio esta alteración es menor y permite además una exploración mejor, porque deja a la vista estructuras que quedan escondidas por la modificación que introduce el laringoscopio.
Sin embargo, muchas veces no se puede ver nada con la fibro o apenas la unión de las BV, sin permitirnos observar lo que ocurre abajo. Cuando esto sucede algunos autores recomiendan realizar primero la rehabilitación que permita ver los RV; otros prefieren incluso hacer dormir a los pacientes que no se dejan explorar, con el fin de tener mejor visibilidad.
La causa puede ser orgánica o piscógena. Las orgánicas son fundamentalmente alteraciones glóticas y su tratamiento es foniátrico. A veces es necesario un tratameinto etiológico, por ejemplo cuando la disfonía de bandas se debe a un RGE exagerado, la irritación cederá con el tratamiento antirreflujo.
Por tanto la forma más frecuente de disfonía musculotensional es la contracción anteroposterior (hiperfonación) y puede presentarse añadida a/o solapada por la disfonía musculotensional tipo 1.
Existen también 2 tipos de disfonías por aproximación anteroposterior, tipo 3 y 4 que difieren simplemente en el grado de aproximación.
La disfonía musculotensional tipo 3 suele ser compensatoria de defectos o malfuncionamientos a nivel glótico, también suele observarse en personas que quieren producir una voz atractiva, bajan su tono ó F0 mediante el descenso laringeo. Este descenso artificial provoca agotamiento vocal y suele verse frecuentemente en locutores.
La disfonía musculotensional tipo 4 es aquella contracción que colapsa la laringe, de modo que no se ve nada más que algo de la epiglotis y de los aritenoides.

La HIPOFUNCIÓN laringea se caracteriza por defecto de cierre glótico o fonastenia. Puede generar un defecto de cierre a nivel glótico y en posición anterior, media (oval) o posterior.
No debe confundirse con la disfonía funcional tipo 1, porque la orientación terapéutica es distinta. Frente a un defecto de cierre posterior, siempre se debe recordar que muchas veces se debe a una fonastenia con defecto de cierre posterior.
Otra forma de hipofunción es la presbifonía. Se produce por atrofia de los RV, debido a múltiples causas; alteración en la construcción de las fibras elásticas, disminución de las glándulas mucosas, atrofia del músculo vocal y disminución de las terminaciones nerviosas.
La presbifonía se manifiesta por un defecto de cierre oval (bowing) que produce una voz aérea (aire através de la glotis). Se puede observar que la mucosa no tiene linea recta por tanto cuando se juntan los RV aparece el defecto de cierre. Pueden existir factores concomitantes, no solo atrofia sino también alteraciones neurológicas y broncopulmonares, además del debilitamiento generalizado del anciano.
Aquí el tratamiento consiste en intentar mejorar la condición fisiológica o general del anciano; en segundo lugar se pueden utilizar tiroplastía tipo 1 no medializadoras, correctoras de la curvatura (corrigen la curvatura sin medializar, porque el RV se mueve). Cuando se realiza un mayor esfuerzo fonatorio (subir el tono y la intensidad) los RV se juntan más, pero todavía no llegan al cierre completo.
La disfonía psicógena puede ser de conversión o por movimiento vocal paradógico.
La disfonía psicógena de conversión Casper la define como, disfonía musculotensional de etiología psicógena. En general se manifiesta en mujeres con conflictos interpersonales. Se sospecha cuando la exploración es discordante con la anamnesis, es decir, en funciones vegetativas (tos, risa) juntan los RV perfectamente. El tratamiento foniátrico suele ser eficaz.
El movimiento vocal paradógico no es de fácil reconocimiento. Suele tomar apariencia de parálisis cordal que aparece y desaparece y suele ser causa de confusiones diagnósticas. En el MVP conocido por los ingleses como inspiratory adduction, los pacientes presentan un movimiento de aproximación cordal cuando inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuánto más se agitan, más esfuerzo respiratorio hacen y menos aire puede pasar.
A lo largo de la historia ha recibido otras denominaciones, como estridor de Münchausen, laringoespasmo paroxístico recurrente y asma psicógena. Basicamente consiste en una hiperaducción de la laringe en el momento inadecuado, es decir en la inspiración. Durante la espiración hay un movimiento de separación leve de los RV.
Su etiología es fundamentalmente psicógena, pero se debe descartar una serie de lesiones orgánicas que no pueden pasar inadvertidas. El diagnóstico diferencial requiere de una resonancia magnética, porque puede haber alteraciones Corticales o del TC. A veces la causa es sencilla como un RGE que produce episodios recurrentes de laringoespasmo y al administrar Omeprazol los episodios se distancian o simplemente desaparecen. Por eso siempre se debe descartar una lesión.
Su tratamiento es básicamente foniátrico.
Debemos diferenciar entre la disfonía musculotensional  que es funcional y la disfonía espasmódica que es de origen neurológico. Para hacer el diagnóstico es importante recordar que en la disfonía espasmódica de aducción hay un aumento del número de eventos acústicos y que es mayor cuando se fona una palabra que cuando se está leyendo. Básicamente hay interrupciones de la fonación, cambios en la frecuencia fundamental y aparición de aperiocidad.
Cabe mencionar que hay casos difíciles dentro de la disfonía musculotensional que no mejoran con la terapia vocal, pero sí mediante infiltración tópica con lidocaína a través de la membrana cricotiroidea.
Mediante la anestesia se intenta suprimir las aferencias aberrantes de los mecanorreceptores laringeos y así evitar el circulo vicioso que constatemente está mandando una orden de patrón hiperfonatorio.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN.  8815 MP 4697
Hospital San Juan de Dios
Doctorando en Fonoaudiología UNSL