Blog de la Escuela Latinoamericana de Canto, especializada en la educación de la Voz de Contratenor - Director: Mtro. Lic. Fgo. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo - Cantante Lírico - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Contacto: contratenorguzman@yahoo.com.ar - WhatsApp: 1558641236

29 noviembre 2010

REHABILITACION VOCAL


La rehabilitación vocal deberá apuntar a una voz profesional que muestre el mayor rendimiento con el mínimo esfuerzo. Las técnicas de rehabilitación incluyen: higiene vocal, relajación, respiración, impostación vocal e imagen vocal. Se debe contar con el conocimiento de la anatomía y fisiología de la producción de la voz, que se compone de tres sistemas:
I. Sistema respiratorio• Vías respiratorias superiores e inferiores
• Músculos inspiratorios y espiratorios
II. Sistema de fonación• Cartílagos
• Músculos intrínsecos y extrínsecos
• Funciones: respiración, protección, deglución, esfínter y fonación
III. Sistema de resonancia• Estructuras anatómicas de la resonancia
• Mecanismo de cierre velofaríngeo
Evaluación de la voz
Historia clínica:Características de la disfonía: inicio, evolución, causas y síntomas asociados.
Efectos de la disfonía en su vida personal.
La disfonía presenta irregularidad en las ondas de la zona glótica, más ruidos que armónicos, número de armónicos inferior a los de una voz normal.
Exploración física: lenguaje espontáneo.
Evaluación subjetiva• Voz: tono, timbre, intensidad.
• Mecánica fonorrespiratoria.
• Patrón respiratorio.
• Tensión muscular.
• Fatiga vocal.
• Respiración.
• Actitud fónica.
Evaluación objetiva• TMF.
• Gasto fonatorio GF, gasto respiratorio GR.
• Rendimiento fónico.
• Otoscopia.
• Rinoscopia.
• Cavidad oral.
• Laringoscopia.
Rehabilitación de la vozEl tratamiento global de la voz implica la coordinación de un programa interdisciplinario, que incluye los aportes de un foniatra, un psiquiatra, un maestro de canto, un otorrino laringólogo.
ObjetivoLa terapia vocal busca desarrollar la mejor voz que el paciente pueda generar con la mayor facilidad posible de emisión de frecuencia, timbre e intensidad, sin fatiga vocal, sobre la base de automatismos neurológicos sensomotrices adquiridos por entrenamiento.
• Producir una excelente voz: limpia, ágil, flexible, sonora y agradable.
• Mejorar la comunicación.
• Recuperar: registro, intensidad, resistencia.
• Normalizar la función de la voz.
• Lograr una mecánica fonorrespiratoria impecable.
Factores que influyen en el tratamiento y pronóstico• Factores clínicos, personales y económicos.
• Deficit auditivo.
• Déficit sensitivo.
• Influencia de la disfunción en la vida del paciente.
• Conflictos psicológicos o enfermedades psiquiátricas.
Características de una voz profesional• Sabe utilizar la voz con el mayor rendimiento vocal y menor esfuerzo.
• Sabe evitar el esfuerzo vocal y el cansancio.
• Adapta sus recursos funcionales o fisiológicos a las exigencias del local o auditorio.
• Maneja correctamente los elementos formativos de la voz.
Las técnicas de rehabilitación vocal o reeducación vocal se basan en el uso de uno o varios canales de retroacción para facilitar el aprendizaje motor• Higiene vocal.
• Relajación.
• Respiración.
• Impostación vocal.
• Imagen vocal.
Higiene vocalEliminar factores estresantes vocales, promover un medio ambiente y un estado de salud óptimos.
Evitar el abuso vocal.
Modificar• Carraspeo o tos por bostezar.
• Grito, llanto: utilizar sonidos no vocales (timbre).
• Habla prolongada: aprender técnicas de proyección vocal.
• Habla en torno ruidoso: reducir ruido de fondo.
• Canto fuera de rango: conocer límites físicos de tono e intensidad.
• Hablar durante el ejercicio: regulación del sistema respiratorio antes de iniciar el habla.
Mal uso vocal:
modificar• Voz monótona: Variación del tono al hablar.
• Contener respiración: mantener la garganta relajada, inicio coordinado de la voz.
• Frases largas: habla lenta, pausada.
• Tensión muscular: mantener cuerpo alineado y relajado.
• Tensión mandibular: realizar ejercicios de relajación.
• Imitación de sonidos: aprender técnicas y efectos vocales.
• Canto forzando la voz: cambio de registro vocal.
Estilo de vida• No exigir demasiado a la voz: tener períodos de reposo durante el día.
• No utilizar la voz cuando se esté enfermo o cansado.
• No utilizar la voz si está tensa; detectar primeros
signos de fatiga: disfonía, tensión, sequedad.
• Síntomas prolongados por más de 10 días: acudir con especialista.
• No exponer la voz a una contaminación excesiva (tabaquismo).
• Mantener buena postura y alineación.
RelajaciónSu fin es coordinar la musculatura fonorrespiratoria para sentir un estado de bienestar, placidez, soltura.
Tipos• Local.
• Pasiva: la realiza el terapeuta, pasando los dedos de la mano por aquellas zonas que nos interese relajar.
• Activa: está basada en la contraposición de tensión y relajación. Tensar los músculos hasta el grado máximo, sentir la sensación de tensión relajación del músculo de forma gradual, sentir la sensación de relajación. La relajación de la musculatura laríngea se logra intensificando las contracciones y descontracciones de la musculatura del cuello para favorecer la presión subglótica.
Técnicas de relajación
Método de Schultz
: utiliza la heterosugestión y la autosugestión.
Método de Jacobson:parte del control consciente del tono muscular y de la distensión segmentaria: la experiencia por el sujeto de la tensión-distensión le permite disfrutar de la distensión segmentaria y lo conduce al control muscular.
Relajación estático dinámica (Jarreu y Klotz):asocia ejercicios estáticos y ejercicios en movimiento. Se practican numerosos ejercicios de orden estático o dinámico, como estiramientos, descenso activo de los hombros, hipertensión de los puños y de las manos.
Relajación locorregional :maniobras destinadas a producir cierta relajación muscular como preparación a la práctica de ejercicios vocales.
Relajación con los ojos abiertos (F. Le Huche):Se dirige no tanto al simple relajamiento muscular sino más bien al control de la energía psicomotriz.
Ejercicios complementarios• Ejercicios de relajación muscular del maxilar y de la lengua.
• Ejercicios de descontracción localizada; que son aplicables no sólo a la reeducación de la disfonía sino también al aprendizaje de la voz esofágica en los laringectomizados.
• Golpes de lengua.
• Lengua de gato-lengua de rata.
Ejercicios de relajación1. Cuello: Giramos la cabeza lentamente hacia derecha e izquierda (como negando); hacia delante y hacia atrás (como asintiendo), y hacia los hombros alternativamente (como dudando). Realizamos cada giro un mínimo de 10 veces.
2. Hombros: Giramos los hombros en círculo de forma alternativa (primero uno y luego otro) hacia atrás y después hacia delante, con los brazos caídos y muy lentamente. Realizaremos cada giro un mínimo de 10 veces.
3. Cintura: Con las piernas y las caderas inmóviles (en la medida de lo posible) y derechas, giramos el tronco sobre la cintura en círculo, primero hacia la derecha y luego hacia la
izquierda. Si resulta dificultoso en un principio, se puede comenzar subdividiendo el ejercicio en cuatro partes (delante, derecha, izquierda y atrás) hasta que se domine mejor y se pueda realizar el círculo completo. Realizaremos cada giro un mínimo de 6 veces.
4. Con las rodillas un poco flexionadas y el tronco inmóvil actuando como eje, giramos las caderas en círculo en ambos sentidos, realizando cada giro un mínimo de 10 veces.
Ejercicios de relajación y fortalecimiento bucal1. Con la boca cerrada, sacamos los labios un poco hacia fuera como si fuésemos a besar y subimos y bajamos la mandíbula en esa posición.
2. Arrugamos toda la cara como poniendo un gesto de asco o desprecio y la estiramos después como en gesto de asombro.
3. Con los dientes juntos, apretamos los labios al máximo durante unos segundos, y acto seguido los estiramos dejando ver los dientes.
4. Con los labios un poco hacia afuera, abrimos y cerramos la boca dejando caer la mandíbula, la cual debe estar lo más relajada posible.
5. Con la boca abierta y la mandíbula relajada (como boba) moveremos ésta lentamente hacia la derecha y luego hacia la izquierda.
6. Contraeremos los pómulos de manera que adoptemos un gesto más o menos de sonrisa, y los soltaremos después, dejando toda la musculatura relajada.
7. Con la boca cerrada, giramos la lengua en círculo en ambos sentidos, situándola para girar entre los labios y los dientes.
8. Con la boca entreabierta, tocamos con la punta de la lengua los dientes superiores, los inferiores, y las comisuras de los labios (como haciendo una cruz). Seguiremos siempre el mismo orden, y la velocidad de realización dependerá del grado de destreza con que se realice el ejercicio.
9. Sacamos la lengua estirándola durante unos segundos y la volvemos a meter en la boca.
10. Pronunciamos durante un rato y sin interrupciones (salvo para respirar) las sílabas/
taca/ comenzando lentamente y aumentando la velocidad conforme se domina el ejercicio. Los ejercicios se realizan un mínimo de 10 veces.
Alineación y posturaPrincipios básicos para que todo el cuerpo reduzca el uso muscular inadecuado y para garantizar la libertad de acción de los sistemas respiratorio, fonatorio y de resonancia articulatorio.
Respiración
Objetivo:
Reforzar la capacidad respiratoria o ampliarla y adaptar el acto respiratorio para su coordinación con la fonación, es decir, coordinación fonorrespiratoria.
La respiración consta de dos fases: inspiración, producida por la contracción del músculo diafragma y de los intercostales externos, y espiración, producida por la fuerza elástica del tejido pulmonar y de los cartílagos y arcos costales que tienden a recobrar su posición primitiva, más la acción de los músculos intercostales cuya acción es bajar las costillas.
La respiración consta de dos tiempos: la inspiración nasal, que consiste en la absorción del aire por la nariz, que atravesará las fosas nasales, faringe y penetrará en la laringe, donde la glotis se abrirá y el aire se conducirá por las vías respiratorias bajas hasta los alvéolos pulmonares, y la espiración bucal, que se logra por la elasticidad de los alvéolos pulmonares, distribuyendo el aire que necesita la retracción de la pared torácica costal y la elevación del diafragma. Es preciso enviar la cantidad necesaria de aire sobre las cuerdas vocales para hacerlas vibrar y emitir sonido. La presión respiratoria del fuelle pulmonar le dará al sonido la intensidad, fuerza, potencia, duración continuidad y regularidad.
Patrones respiratoriosSuperior, medio e inferior (diafragmático-abdominal) es el patrón respiratorio que se pretende obtener por medio de técnicas de rehabilitación, porque permite una respiración completa.
Técnica de respiraciónUtilización exclusiva de los músculos que posee el cuerpo humano para la respiración más la utilización inteligente y controlada de las fuerzas elásticas que intervienen en la función respiratoria. Una técnica respiratoria defectuosa es la causa de alteraciones de la voz; la respiración clavicular produce inflamación de la laringe o congestión en la cabeza; la respiración abdominal, con las costillas inmóviles, comprime los órganos del abdomen si se exageran los movimientos del diafragma. Los ejercicios de respiración deben reunir las características de intensidad y profundidad y se efectuarán controlando la amplitud e intensidad de los movimientos.
Para provocar una verdadera presión subglótica, la espiración se acompañará con una fuerte contracción del abdomen, mediante la cual el soplo aéreo será impulsado de forma rápida y enérgica. Los ejercicios respiratorios deben hacerse de pie en los casos fáciles y el modo de respiración deberá ser costo-abdominal. El acto respiratorio debe hacerse consciente, partiendo de los movimientos naturales y ampliándolos poco a poco para desarrollar la elasticidad muscular y su capacidad. Los ejercicios respiratorios en casos difíciles se harán siempre en posición horizontal y cuerpo distendido, produciéndose instintivamente ligeros movimientos de descenso y elevación de la pared abdominal, que corresponden a la contracción y relajación del abdomen con un mínimo esfuerzo.
Inspiración: 3 tiempos
1) Inspiración abdominal o diafragmática (el vientre se hincha).
2) Abertura lateral de las costillas.
3) Realizar los dos movimientos al mismo tiempo.
Espiración: movimiento pasivo del tejido pulmonar, de los cartílagos y arcos costales que tienden a recobrar su posición primitiva, más la acción de los músculos intercostales cuya acción es bajar las costillas.
Ejercicios de vocalización combinados con respiración para el buen funcionamiento de la pared
abdominal.
1. Inspiración normal, espiración pronunciando y prolongando la /S/al tiempo que se controla
la regularidad de la presión del aire.
2. Inspiración normal, espiración pronunciando / S/ empezando suavemente y aumentando progresivamente la intensidad.
3. Inspiración normal, pronunciando brevemente una sucesión de /S/S/S/S/ intensamente sobre la misma espiración.
Ejercicios respiratorios:
• Ejercicios de respiración y vocalización: mejoran el funcionamiento de la pared abdominal.
• Respiración libre en posición de decúbito supino, prono.
• Control de la musculatura costo-lumbar.
• Coordinación en la respiración libre con movimiento de los miembros inferiores.
• Respiración libre y estiramiento progresivo de las extremidades.
• Coordinación de la respiración libre con la abertura de la mandíbula.
• Coordinación de la respiración con la abertura de la mandíbula en posición sentada.
• Respiración libre asociada a la imagen mental (todo el cuerpo respira).
• Apoyo de los pies y espiración.
• Abertura de la mandíbula coordinada con la espiración, manteniendo la musculatura costal
inferior y lumbar en posición inspiratoria.
• Ampliación de ejercicios de regulación del flujo respiratorio y ejercicios que potencian el
apoyo respiratorio a la emisión.
Otros ejercicios de respiración.1. Nos tumbamos en el suelo mirando hacia arriba con las piernas estiradas y los brazos pegados al cuerpo. Comenzamos a inspirar y espirar de forma natural, sin forzar la musculatura y observando cómo en esta posición el diafragma se acciona de forma automática.Tras 2 ó 3 minutos, cambiamos de postura y nos colocamos mirando hacia abajo repitiendo lo antes realizado.
2. De pie o sentados (según se prefiera), inspiramos aire por la nariz y lo soltamos por la boca muy poco a poco, intentando producir el sonido /tsss/ si es posible, y mediremos en segundos el tiempo que aguantamos expulsando el aire. Este ejercicio lo podemos realizar un máximo de 2 ó 3 veces seguidas.
3. Tomamos el aire en 4 tiempos y lo soltamos igualmente en otros 4, realizando siempre la respiración costodiafragmática y combinando la realización del ejercicio con otra actividad física (caminar, etc.).
4. El siguiente ejercicio consta de siete fases, durando cada una de ellas un mínimo de 5 tiempos (se pueden aumentar gradualmente). En la primera fase inspiramos hasta llenar aproximadamente la mitad de nuestra capacidad pulmonar, a la vez que elevamos los brazos hasta ponerlos en cruz. En esta posición realizamos la 2a fase, que consiste en bloquear el aire que tenemos dentro. Durante la 3a fase volvemos a inspirar, completando la respiración y lo que nos queda de capacidad, y a su vez subimos los brazos hasta arriba (casi paralelos a la cabeza). Volvemos a bloquear el aire en la 4a fase, y en la 5a comenzaremos a expulsarlo hasta llegar a soltar aproximadamente la mitad de éste, mientras bajamos los brazos y los volvemos a poner en cruz. Bloqueamos de nuevo lo que nos queda de aire en esta posición en la 6a fase, y por último soltamos lo que nos quede de éste en la 7a y última fase, a la vez que bajamos los brazos hasta pegarlos al cuerpo. Este ejercicio no debe realizarse más de 3 ó 4 veces seguidas.
5. Inspiramos con normalidad y mandamos callar de forma intermitente y contundente, con el sonido /ts/, fortaleciendo el diafragma.
Impostación vocalEs la coordinación de la respiración con la emisión articulada.
Consiste en colocar la voz en las cavidades de resonancia para producir con el mínimo esfuerzo el máximo rendimiento fonatorio, utilizando de forma natural los altavoces naturales que propagan el sonido.
Técnicas de impostación vocal• Emisión muda.
• Emisión nasal.
• Emisión bucal sin resonancia nasal.
• Emisión bucal con resonancia nasal.
Otras técnicas• Sensibilización de los órganos resonadores.
• Abertura inferior del fondo de la cavidad bucal.
• Alineación en decúbito supino y resonancias óseas.
• Emisión vocal y apoyo sobre los pies.
• Alineación vertical y resonancias cervicales.
• Autonomía de movimiento de lengua y mandíbula.
• Emisión y liberación de la mandíbula.
• Emisión en tiro de flecha.
• Emisión del sonido dirigida hacia el centro vital del cuerpo.
• Emisión de vocales.
Las sensaciones propioceptivas que nos ofrece la resonancia permiten que por vía refleja se controle la emisión de la laringe y la acomodación de las cavidades de resonancia.• Resonancia superior.
— Cavidad nasal y cabeza.
— Sonido estrecho, brillante, puntiagudo.
• Resonancia inferior.
— Garganta y boca.
— Sonido ancho, pesado, oscuro y cálido.
Imagen vocalLa imagen vocal o idea vocal es la voz que le agrada al individuo y con la cual se identifica y que no desea modificar. Son estereotipos vocales, por ejemplo:
Voz grave, se asocia a una voz de mando, la voz aguda se asocia a una voz de grito.
Las variaciones de los elementos acústicos pueden darse en cualquiera de los parámetros vocales: en la altura, intensidad, timbre, o en los aspectos musicales del habla: ritmo o melodía. En ocasiones, la elección es consciente por poseer una voz de características determinadas; en otras, la elección es totalmente inconsciente, correspondiente al concepto psicológico de identificación. Todos estos aspectos pueden causar disfonía por mal uso de las estructuras fonatorias y de resonancia y además, entorpecer un tratamiento reeducativo, por cuanto otra voz no es aceptada por el paciente.
Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815
Profesor de Canto

28 noviembre 2010

REFLUJO LARINGEO-FARINGEO - SU INFLUENCIA EN LA VOZ



El sindrome de RGE es un conjunto de síntomas y cambios macro y microscópicos causados por el reflujo anormal del contenido gástrico en el esófago, la faringe y la laringe.
El reflujo laringeo definido por Sataloff en 1992 es una forma de la enfermedad de RGE en la que el jugo gástrico afecta a la laringe y a las estructuras adyacentes.
RGE normal y enfermedad secundaria al SRGE:
El RGE se presenta en forma ocasional en cualquier individuo, en especial en el período posprandial, éste causa síntomas mínimos, no interfiere con la vida diaria y no se asocia con daños de la mucosa esofágica o con complicaciones, por eso lo consideramos reflujo fisiológico.
Pero hay un grupo significativo de la población que sufre síntomas relacionados con RGE anormal. En éstos la severidad de los síntomas afecta con frecuencia su vida cotidiana.
Durante el examen endoscópico y las biopsias pueden identificarse cambios macro y microscópicos en el esófago. Estos pacientes pueden desarrollar complicaciones, como por ej, estenosis, sangrado, esófago de Barret y procesos malignos.
Sintomatología:
Pirosis (como ardor o quemazón en la región retroesternal) y regurgitación son los síntomas más comunes. Por lo general puede asociar los síntomas cuando ingiere ciertos alimentos como salsas, grasas, vino, etc. O también vinculadas a actividades como agacharse, levantar objetos pesados, etc. Con frecuencia estos episodios aparecen por la noche, en especial cuando ingirió una copiosa cena poco tiempo antes de acostarse. Una observación interesante es que el RGE nocturno se manifiesta cuando el paciente se acuesta sobre el lado derecho.
La regurgitación es el pasaje del contenido gástrico a la faringe o a la cavidad oral. Debemos diferenciarlo del vómito ya que no es precedido por náusea y no causa ningún esfuerzo.
Importante: La mayor parte de los pacientes que presentan pirosis y regurgitación tienen RGE. También podemos decir que hay un porcentaje elevado de individuos con R que pueden no presentar los síntomas característicos (sensibilidad baja).

Reflujo Laringofaríngeo:
Koufman en 1991 enfatizó que el RLF se diferencia de la enfermedad de RGE en distintos aspectos. Entre esas diferencias se incluye que los pacientes con RLF no tienen dispepsia. Éste parece asociarse con la ronquera de la mañana, globus, halitosis, calentamiento prolongado de la voz, dolor de garganta, carraspeo frecuente, tos y asma crónica. Otra diferencia importante es que los pacientes con RLF tienen la mayor parte de los episodios de R durante el día cuando están en posición supina por tanto el tratamiento requiere de dosis más altas de fármacos que en los pacientes típicos con SRGE.
Examenes laringoscópicos: los resultados pueden variar, se puede hallar edema y eritema posterior (aritenoides enrrojecidos, hipertrofia de pilares, comisura posterior de la mucosa). El edema difuso es la característica más frecuente en los pacientes con problemas de voz.
Historia clínica:
¿Se acuesta después del desayuno, el almuerzo o cena?
¿come entre comidas?
¿Cuántas horas pasan después de comer hasta que se acuesta?
¿Fuma?
¿Tiene tos?
¿limpia su garganta constantemente con carraspeo?
¿Come chocolates?
¿Tiene antecedentes respiratorios o asma?
¿Presenta tos por la noche?
¿Presenta cambios en su voz?
Los pacientes que presentan síntomas severos o atípicos y que no responden a los tratamientos convencionales requieren estudios más profundos para establecer el diagnóstico y evaluar la severidad de la enfermedad.
Los dos estudios con mayor valor diagnóstico son: la endoscopia y monitoreo ambulatorio del pH esofágico por 24 hs. Los pacientes con síntomas atípicos requireren una evaluación otorrinolaringológica, pulmonar o cardiológica.
En la práctica otorrinolaringológica se puede confirmar presencia de R con la técnica faringoesofagoscopía funcional. Ésta permite evaluar el mecanismo de la deglución desde la faringe hasta el esófago, con el paciente sentado y sin utilizar anestesia. Recordemos que el Otorrino puede tratar estos casos cuando son de corta data, es importante que ante un problema más severo el paciente sea derivado a un gastroenterólogo.
Tratamiento:
Incluye dos aspectos importantes y complementarios que son las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico.
Un tratamiento efectivo del RFL requiere dosis más elevadas de fármacos y por períodos más prolongados en comparación con los casos típicos de SRGE con esofagitis o úlcera. Estos tratamientos pueden durar un mínimo de seis meses, en algunos casos con intervalos prolongados o de por vida. Los cirujanos deben evitar operar las laringes inflamadas y retrasar los tratamientos quirúrgicos hasta que el paciente haya mejorado.
Koufmann en 1992 sugirió tres niveles de tratamiento antirreflujo:
N1: dieta, cambio de estilo de vida y antiácidos.
N2: el nivel 1 más el uso de bloqueantes H2 (cimetidina, ranitidina y fomotidina)
N3: cirugía de fundoplicación (cirugía de Nissen, sutura del fondo del estómago) o tratamiento con Omeprazol.

Medidas Higiénicas:
-evitar comidas abundantes de noche
-no acostarse antes de dos horas posteriores a la última ingesta.
-comer más veces por día en pequeñas cantidades
-masticar bien.
-actividad física y caminar después de comer.
-evitar el sobrepeso.
-evitar inclinarse después de comer.
-levantar la cabecera de la cama, no con almohadas debajo del colchón sino con tacos debajo de la cabecera de 10 a 15cm.
-dormir del lado derecho.

Dieta: evitar grasas, picantes, dulces, fritos, chocolate, menta, cítricos, gaseosas, café, latas, mate, alcohol, embutidos,etc.
ingerir bastante agua y evitar el cigarrillo.
NOTAS:http://www.drmoina.com.ar/edema-reinke.html



Lic.Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN8815

27 noviembre 2010

¿QUÉ SIGNIFICA BOWING?

El Bowing es un arqueamiento de la CV o forma elíptica de la glotis durante la fonación por falla de
adecuación de la tensión anteroposterior de las CV o por pérdida de masa de tejido. La porción membranosa anterior de la CV está curvada al aducirse mientras que la proción cartilaginosa posterior está aducida.

Etiología: (según Aronson 1990)
Atrofia del músculo TA por denervación.
Quiebre bilateral del músculo CT por lesión del nervio laríngeo superior resultando en falla de elongación anteroposterior de la CV.
Pérdida de tejido en CV añosa.
Lesiones iatrogénicas.
Idiopáticas.

No todos los bowing son orgánicos también los podemos encontrar en pacientes psicógenos.
La disfonía es con voz soplada llegando a veces a la afonía.
Podemos encontrar bowing en disartrias hipokinéticas de la enfermedad de Parkinson y en la disfonía fláccida de la Miastenia Gravis.

(paciente E.I de 78 años cantante lírica)
F
observaciones clínicas: paciente E.I de 78 años, soprano, comenzó sus estudios de muy jóven y en la actualidad participa activamente en dos coros. Cuando llega a la consulta se queja de que su voz es soplada, se corta al llegar al pasaje grave-medio y sus agudos son pobres.Después de 8 meses de trabajo vocal de una sesión por semana, la paciente ha tenido una mejoría notable. Logró la eufonía, la voz no se corta y recuperó más extensión aguda. Tratamiento: Uso de metodología Neuromuscular Funcional, electroestimulación, ejercicios isotónicos e isométricos aplicados a la postura, respiración, fuente glótica y resonancial.

Daniel Guzmán 
Fonoaudiólogo Clínico MN 8815
Hospital San Juan de Dios
Licenciado en Fonoaudiología
Doctorando en Fonoaudiología
Docente de la Facultad de Medicina USAL

26 noviembre 2010

EDEMA DE REINKE

También se conoce como laringitis crónica hipertrófica. Es de etiología desconocida, pero habitualmente la desarrollan personas fumadoras (en especial mujeres) y participa el abuso vocal. Suele ser bilateral asimétrica. Se localiza en el espacio de Reinke, también puede producirse por infección, alergia, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico.
La rigidez de la cubierta disminuye, mientras que su masa aumenta. La hinchazón edematosa interfiere en los movimientos vibratorios de la CV contralateral. Durante la fonación la glotis se cierra por completo y los movimientos cordales son asimétricos y aperiódicos. La amplitud de la excursión horizontal es menor, pero la onda mucosa es grande.
Su síntoma es la disfonía, tos y carraspero. La voz es agravada, menos de 80Hz en hombres y menos de 108Hz en mujeres; también puede aparecer diplofonía dada la asimetría. Se reduce la extensión vocal, hay pérdida de agudos y el TMF se acorta debido a la fatiga que produce el cierre completo de la glotis. En los casos más severos el edema se interpone achicando el espacio glótico respiratorio trayendo aparejado disnea y estridor.
Con respecto al tratamiento debemos eliminar los factores irritantes, cambio de hábitos, ejercicio físico y terapia vocal.
Con terapia vocal la voz puede mejorar y evitar una cirugía. Debemos hacer entender al paciente que la terapia vocal no funciona si no se eliminan los factores causales. No podemos ignorar el contexto sino ayudarlo a superar la adicción en este caso el cigarrillo y una consulta psicológica que ayude a encarar los cambios de hábitos.
¿Intentaremos los foniatras cambiar la Fo de un paciente cuando el descenso marcado de la misma se debe a una sobrecarga de los repliegues vocales por aumento de masa? Clínicamente, si el edema es leve y permite la mayor extensión tonal tendremos más posibilidades de ejercicios de vocalización implementados como terapia dinámica de elongación y descontracción (TA-CT). Si el edema es severo con características vocales pobres, voz agravada y corta extensión, considerando que el agravamiento de la voz no se produjo abruptamente, sino como resultado de un largo proceso de abuso vocal e influencia de factores irritantes, no será posible la emisión en falsete, los cambios estructurales y anatómicos no lo van a permitir. Si se intenta ascender el tono, se producirá una compresión lateral o anteroposterior laríngea, con esfuerzo y fatiga vocal. En este caso debemos aceptar el tono agravado y buscaremos dentro de los tonos graves posibles, cual es el que produce una fonación más clara y fluida.
Trabajaremos la alineación, relajación, coordinación fonorrespiratoria, frases cortas, mayor cantidad de aspiraciones en las frases, variaciones tonales pequeñas que permitan los cambios de presión subglótica y de longitud cordal.
Luego de la terapia vocal se evaluará la función laríngea para decidir la posible cirugía. Si se observa disminución del edema, se sugiere persistir en los cambios de hábitos y se siguen realizando controles. Si por el contrario el edema es mayor y las dificultades respiratorias y fonatorias son evidentes se indicará cirugía. En ese caso se opera el lado peor y no ambos para evitar la sinequia. Luego se continúa con el tratamiento foniátrico y se considera la cirugía de la otra cuerda en los controles posteriores.


Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN8815

21 noviembre 2010

LA FINALIDAD DE UN TRATAMIENTO FONIÁTRICO



La finalidad de un tratamiento foniátrico varía de un paciente a otro. En la mayoría de los casos lo que buscamos es facilitar la comunicación y en algunos normalizar la función vocal, o sea reestablecer la función de manera que el perfil vocal se sitúe dentro de los límites normales aceptables. Cuando la patogenia incluye una patología orgánica irreversible o degenerativa, puede iniciarse un tratamiento de la voz para mantener el grado de función existente durante el mayor tiempo posible y reducir las conductas compensadoras ineficaces. Cuando se opta por la cirugía u otra intervención médica como enfoque terapéutico primario puede aplicarse un tratamiento de la voz preoperatorio para eliminar los abusos vocales y proporcionar modelos de optimización de la voz postoperatoria. Los programas de tratamiento postoperatorios están diseñados para facilitar la adaptación de los pacientes a los cambios estructurales y optimizar los resultados de las intervenciones medicoquirúrgicas con un ajuste fino técnico. En unas circunstancias de asistencia sanitaria ideales, la finalidad principal de los programas de tratameinto de la voz para sus usuarios profesionales sería prevenir las disfonías relacionadas con el abuso o uso inadecuado de la voz.

Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN8815

20 noviembre 2010

DISFONÍA FUNCIONAL


Disfonía Funcional: "Hiatus"

Es el diagnóstico más común que nos llega al consultorio. En realidad se debería usar Disfonía Funcional con imágen de hiatus y reservar "hiatus" para las patologías congénitas donde las cuerdas vocales realmente no cierran.

El ojo humano solo puede percibir hasta 5 imágenes por segundo y las CV vibran como mínimo en registro frito unas 60/seg, por eso es imposible de visualizar las aperturas y los cierres mediante el espejito de García o de una Fibroscopía; entonces el hiatus que ve el Otorrino no tiene que ver con CV que no cierran. Al haber una fase de apertura y cierre de las CV, si la fase de cierre es más corta por una incoordinación fonorrespiratoria, el ojo humano observa un hiatus, lo que no significa un espacio que se deba cerrar.

En estos casos el tratamiento debe apuntar a una correcta coordinación fonorrespiratoria para equilibrar las fases de apertura y cierre de las CV.

Lic.Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN8815
Doctorando en Fonoaudiologia

19 noviembre 2010

APRENDER UNA OBRA EN SILENCIO ES POSIBLE


El aprendizaje de obras nuevas puede causar fatiga vocal. Por muy bien que lea el cantante, esta actividad resultará siempre mucho más cansadora que el canto de repertorio ya conocido y practicado. Debe recordarse que para un canto equilibrado y controlado es preciso que el cerebro envíe directrices mentales a los músculos en relación con la acción requerida. Mientras se aprende una nueva obra, que no se conoce, la incerteza y la ansiedad que esto provoca hacen que el instrumento vocal no esté en las condiciones óptimas para el uso idóneo. La mayoría de los alumnos aprenden piezas a toda voz y repetidamente, a veces con voz fuerte causando cansancio vocal.
pero...también es posible hacerlo produciendo escaso sonido o ninguno. La resolución de la pronunciación del lenguaje y el significado pueden hacerse primero en silencio y luego hablando; incluso es aconsejable esto en el aprendizaje de obras en otros idiomas. Los patrones de ritmo pueden aprenderse de forma similar. Puede conseguirse un conocimiento de la estructura armónica y melodica en silencio con la ayuda de un teclado. Con estos conocimientos el alumno puede considerar entonces las necesidades respiratorias en el fraseo musical y enfocar las diversas exigencias técnicas que la obra plantea. Sólo después de haber realizado todo este proceso, puede empezar a practicar la obra utilizando plenamente su voz. Esto le permitirá ajustar la intensidad y las características vocales para responder a las exigencias específicas de esa composición en concreto. Recordemos que cada nuevo trabajo contiene una estructura y dificultades propias y requiere este tipo de enfoque sistemático del aprendizaje. Aunque no puede eliminarse todo el estrés y la fatiga que produce el aprender obras nuevas, un proceso sistemático y reflexivo que reduzca la cantidad de tiempo de canto puede hacer mucho por disminuir al mínimo el desgaste vocal.

Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697

17 noviembre 2010

LA VOZ DEL DOCENTE


Los docentes son clara muestra del esfuerzo vocal que producen aumentando continuamente su intensidad al dar clase. Caen casi en el grito en algunas oportunidades, por ejemplo cuando necesitan pedir orden a los alumnos, siendo esto una constante en los profesores de educación física cuyas condiciones fonatorias son fatales.
Síntomas: Los síntomas que debe tener en cuenta el docente, como profesional de la voz, para realizar una consulta a un especialista son:
La voz empeora a lo largo del día.
Debe repetir lo que dice varias veces.
Debe hacer fuerza para hablar.
Siente dolor en el cuello y/o espalda cuando habla mucho.
La voz se va agotando cuando lee en voz alta.
La voz empeora a lo largo del ciclo lectivo.
Siente que el aire se agota en medio de una frase.
La voz se corta.
Después de dar clase no quiere seguir hablando.
La voz suena cansada en las mañanas.
Tiene sensación de cuerpo extraño en la garganta.
Siente ronquera, dolor o ardor al hablar.
El grupo que abarca a los docentes se puede dividir en:
Maestros/as de jardín de infantes.
Maestros de grado.
Profesores secundarios y universitarios.
Profesores de educación física.
Maestros de música.
Animadores de fiestas
Maestros de jardín de infantes
:
Este grupo tiene un trabajo vocal muy exigido. Deben utilizar permanentemente su voz con los niños para mantener su atención, cantan, bailan, leen cuentos, entre otras cosas. Actúan y ponen en acción constante su cuerpo, sus gestos, su mirada, su voz.
Durante la lectura de cuentos deben jugar con los tonos y las intensidades, pasan de una voz aguda o superaguda más intensa de lo habitual, clara y hasta desbordada (pajarito), a otras voces más agresivas, chillona, hiriente y autoritaria (la bruja) o más dulces y comprensivas (como la mamá), según el personaje que hagan.
A todo eso, dicho anteriormente, también se suman los cambios de postura constante: en cuclillas, sentadas, bailando, caminando, tiradas en el piso, etc. Entonces se podría deducir que, si no tiene un correcto manejo de su voz es inevitable caer en la patología vocal o en el cansancio vocal.
Cuando cantan canciones infantiles deben usar su voz en diferentes formas, pasando de resonancia en resonancia (de pecho, hiper o hiponasalizada, desbordada, etc.), utilizando cambio de intensidades (fuerte, muy fuerte, débil, etc.) y si pasan de la voz cantada a la hablada el esfuerzo es mucho mayor.
Cuando explican algo, o dan consignas de trabajo su voz debe ser potente y muy clara: cuando lo inducen al descanso esta debe ser suave, dulce y tranquilizadora.
Las patologías vocales más frecuentes son:
Hipotonía cordal posterior a la hipotonía cordal con laringe hipertónica (dismetría medial o ánteroposterior). La anterior con el agregado de patología nodular (en cualquiera de sus formas).


Docentes de Grado: El docente de grado utiliza la voz durante muchas horas continuadas y casi sin descanso. Si tiene un solo turno escolar habla durante 4 o 5 horas seguidas y tal vez luego descansar, pero si tiene dos turnos (o tal vez tres) agrede mucho más su voz sin opción al descanso. Usualmente los grados primarios son numerosos en cantidad de alumnos, y hablan fuerte, gritan, se ríen, y esto implica que el maestro, pida silencio casi constantemente. La acústica de las aulas, no contribuye ni a aumentar el volumen de la voz (cuerpo de la voz, espacio que abarca esta) ni su proyección debido, al maestro, forzar su emisión a fin de que esta pueda ser oída por todos. Aumenta su intensidad alejándose del tono cómodo. Cuando explica algo, el docente, escribiendo en el pizarrón, está con el brazo alto, tensando sus hombros y toda la zona de la cintura escapular. También hay otro factor importante, que es el polvo de la tiza, que este polvo seca las mucosas y aumenta el factor nocivo.

Profesores de Escuela Media (secundario) y Universitarios: Estos profesores, tal vez, dañan un poco menos su voz que los anteriores, ya que trabajan con alumnos más grandes en edad (lo que no siempre es garantía, por supuesto). A veces también tienen un lapso más prolongado de descanso entre horas de clase. Otros salen de un establecimiento para ir a otro y así corren todo el día, salpicando su actividad vocal con el esfuerzo físico.

Profesores de Educación Física: Esta clase de docente es, probablemente la que fuerza y deteriora más su voz. Deben hablar casi permanentemente a la intensidad fuerte y muy fuerte, y por lo general derivando en el grito y en ambientes que no están preparados para esto: el aire libre, clubes, campos de deporte, gimnasios con mala acústica, ya que tiene demasiada reverberación, patios muy grandes, entre otros.
Muchas veces realizan la actividad física con sus alumnos mientras dan la clase lo que implica esfuerzo físico y vocal al mismo tiempo.
Todos estos factores de emisión provocan tensión generalizada y en sus laringes y en la musculatura perilaríngea también.
En los gimnasios con extrema reverberación es más fácil que el sonido llegue antes pero el mensaje se distorsiona con más facilidad, por lo que el profesor debe saber emitir con su voz y articular claramente la palabra para que pueda ser comprendida.

Docentes de Música: Habitualmente los docentes de música no están vocalmente preparados para la actividad del canto. Son docentes de piano pero no de canto que se las arreglan para ensenarles a entonar.
Cuando se hacen las correcciones a sus alumnos deben pasar de la voz cantada a la voz hablada y también dar las notas o nota en cada cuerda (alta, media y baja) cambiando su propio tono e intensidad.

Animadores de Fiestas: Estos realizan tanto esfuerzo vocal como los docentes de jardín de infantes, de grado y de educación física.

Características de emisión:

Signos audibles: Aumento de intensidad.
Aumento de tono.
Ataques duros y golpeados.
Finales truncos.
Ritmo del habla acelerado.
Articulación hiper exagerada.
Incoordinación fonorespiratoria.

Signos visuales: Tensión en cintura escapular.
Tensión facial.
Tensión mandibular.

Síntomas: Constricción laríngea.
Sensación de cuerpo extraño en laringe.
Tensión mandibular.

Patologías más frecuentes:
Hipertonía laríngea con hiperfunción cordal.
Hipertonía laríngea con hipotonía cordal posterior a la hiperfunción (con constricción o dismetría medial o ánteroposterior).
Patología anterior con compromiso nodular o polipoideo.
Fonación de bandas declaradas.

La intensidad vocal o potencia vocal:
La intensidad o potencia vocal se refiere a lo comúnmente mal llamado volumen de la voz.
Esta potencia, que puede ser débil, media o fuerte, está dada fundamentalmente por la presión que ejerce el aire desde la base de los pulmones sobre las cuerdas vocales.
La intensidad de la voz abarca desde el grito al susurro.
Los docentes son clara muestra del esfuerzo vocal que producen aumentando continuamente su intensidad al dar clase. Caen casi en el grito en algunas oportunidades, como por ejemplo cuando necesitan pedir orden a los alumnos, siendo esto una constante en los profesores de educación física cuyas condiciones fonatorias son fatales.

Algunos consejitos para los docentes
Procurar, que la clase explicativa sea en un momento de silencio en que los alumnos puedan mantener la atención. De lo contrario pasar a una actividad escrita, sugerida por el docente para que el alumno tenga un rol más activo y el docente pueda hacer descansar parcialmente su voz.
Recreos: aprovechar ese tiempo para descansar y no usarlo para hablar con otros maestros en el patio o donde los alumnos hacen bullicio (dentro de lo posible).
Si debiera hablar: buscar un tono grave o agravado con respecto al que usó para dar la clase, exagerando la articulación de la palabra para que el sonido corra más.
Si tiene reflujo gastroesofágico: evitar tomar café, mate o bebida irritativa en ese lapso del recreo para que el ácido del estómago no dañe más su laringe.
Bajar la lengua internamente dentro de la boca para que todo el complejo lengua – laringe puede elongarse hacia abajo y así logra la eutonía de la zona.
Con labios juntos también concentrarse, en el velo del paladar el cual ascenderse casi a la posición del bostezo y de esta manera relajarse la zona.

Cualidades vocales generales:
Para comenzar con un correcto trabajo vocal, debemos saber primero cuales son las cualidades de la voz:
Intensidad: la intensidad de un sonido es la mayor o menor fuerza con que ese sonido hiere al oído. En la voz, la intensidad está dada por la presión aérea que, al variar, da diferentes matices, desde el muy fuerte hasta el muy débil, dependiendo de la amplitud de las vibraciones sonoras. La intensidad es energía.
Tono o altura: la altura de un sonido depende del número de vibraciones, más agudo será el sonido. Cada sonido tiene doble número de vibraciones que su octava justa inferior. La altura de los sonidos se clasifica en grave o baja, media y aguda o alta.
El tono de la voz se refiere a la o las notas musicales en la que las cuerdas vocales se encuentran más cómodas cuando fonan. El ser humano no habla en un solo tono de voz sino en una gama de alrededor 5 tonos (escala pentantónica).
Timbre: el timbre es el carácter especial y propio de los sonidos de cada instrumento musical, incluida en la laringe humana. Nos permite conocer dos sonidos diferentes que, sin embargo, pueden tener la misma altura e intensidad. El timbre resulta la fusión de los armónicos que se unen al sonido fundamental, entendiéndose por armónicos los múltiples enteros de la frecuencia fundamental.
El timbre es el carácter y particular de cada voz. Se trata de una característica totalmente personal y se refiere a las cualidades que toma el sonido al estar bien colocado en los resonadores.
Resonancia: es la vibración sincrónica de un cuerpo con otro que produce sonido, aumentando su volumen. La frecuencia de resonancia es aquella que vibra en el cuerpo. La vibración de una cuerda pone en movimiento al aire contenido en la caja, la cual comienza a vibrar amplificando el sonido. El sonido laríngeo es un sonido muy débil que necesita ser amplificado por la caja de resonancia. Al colocar la voz en los resonadores, por medio del trabajo de impostación, se va logrando una serie de sensaciones internas que son las que van a formar el esquema corporal vocal. Este esquema corporal vocal es tomar conciencia de las sensaciones internas que produce el sonido vocal (canal interoceptivo).
Volumen: el volumen del sonido es su densidad, su cuerpo. El volumen del sonido, cualquiera sea su intensidad, exige siempre una gran amplitud de los órganos fonoarticuladores, lo que brinda una mayor capacidad del cuerpo sonoro.
Extensión: la extensión se refiere a la gama de notas que una voz puede abarcar, desde la nota más grave hasta las más aguda; tanto en forma cómoda como incómoda.
Tesitura: es la gama de notas que una voz puede emitir en forma cómoda, pareja y tímbricamente homogénea.

Consejos para la higiene vocal:
Resulta importante aconsejar a los docentes sobre las pautas que debe seguir durante el tratamiento y después que haya finalizado el mismo, para la recuperación y preservación de su voz. El docente debe:
Recordar que la voz es su instrumento de trabajo.
Evitar hablar sin una técnica adecuada a las necesidades personales.
Procurar no fumar (inflama las cuerdas vocales y quita capacidad aérea).
Evitar consumir bebidas alcohólicas y café en exceso (ambos producen también irritación).
Evitar comer alimentos picantes y pesados.
Evitar la prolongada exposición al sol durante períodos laborables (este edematiza las cuerdas vocales y disfoniza).
Procurar dormir entre 6 y 8 horas y en un ambiente ventilado.
Hacer economía vocal.
No gritar (habitualmente).
No hablar mucho por teléfono.
Evitar, en lo posible, la ropa que no permita una cómoda respiración.
No hablar con poco aire.
Automatizar la respiración adecuada a los fines del habla.
No abusar de la calefacción o el aire acondicionado
Evitar el carraspeo brusco y sonoro.
Evitar hablar con poco aire.
No competir con ruido externo.
Evitar la bocanada de aire al hablar.
Terapéutica:
Una disfonía responde a una alteración del tono muscular de la laringe
, que conduce a una distonía de la musculatura cordal y pericordal. Esta distonía laríngea es la que acarrea todas las alteraciones funcionales de la voz.
Dice J.C. Coste: “La hipertonía es causa de malestar si no logra resolverse en una actividad equivalente”. Es energía mal canalizada o estancada en el cuerpo. Según H. Wallon tono y emoción son dos caras de la misma moneda.
Uno de los objetivos de la terapéutica vocal es “armar” o “re-armar” el camino vocal en pos de la afluencia natural de la voz.

Hipertonía laríngea con hiperfunción cordal: Este estado refiere a una tensión generalizada de la laringe con cuerdas en hiperfunción, la posición de la laringe es de ascenso casi permanente casi todo el tiempo durante la emisión. El ataque vocal es brusco a lo que lo lleva al golpe intercordal. Este golpe puede producirse con mayor fuerza en el punto de convergencia del tercio anterior con los dos tercios posteriores, lo que originará una formación nodular o polipoidea. Si no se llega a formar ninguna de estas patologías, derivará en una hipotonía cordal con hipertonía laríngea.
En esta patología hay extrema tensión generalizada, con aparición intermitente de espasmos, que le quita brillo a la voz. La altura puede estar aumentada. La voz casi no consigue resonancia superior; los tonos agudos se emiten gritados y los graves son casi imposibles de realizar, lo mismo que a intensidad débil.
Si el golpe intercordal es más brusco puede producir un granuloma en uno de los cartílagos aritenoides, el cual puede ulcerar al contralateral.
Es poco común que una persona llegue a la consulta con este estado laríngeo cordal porque la voz le rinde y puede usarla a pesar de su tensión. Como se trata de una hipertonía generalizada se debe dar importancia al trabajo corporal, respiratorio y de eutonía de la zona oral.
Se trabajará con ejercicios que lleve a la laringe a la posición media, tanto con respecto a la altura como a la intensidad de los sonidos. El orden vocálico aconsejable es /u/, /o/, /a/, una vez recuperada la eutonía, la /e/ y por último la /i/. La intensidad a trabajar será media a débil en un principio; luego la media y cuando termine el tratamiento todas.

Hipertonía laríngea con hipotonía cordal:
Es producto de una hiperfunción anterior. Se trata de una pérdida de tensión cordal como consecuencia de la fatiga muscular y del constante tironeo intralaringeo.
Si el paciente no mejora su función correrá riesgo de que se produzca un avance en las bandas ventriculares, debido a la gran tensión supraglótica, y de convertirse en una declarada fonación de bandas.
Esta voz se escucha con un marcado escape de aire, desde lo cordal pero con una gran fuerza laríngea audible. Se sienten espasmos y cierto estrangulamiento que puede estar acompañado de engoladura. Es como si la voz viniera de atrás (de la orofaringe).
El tono vocal esta agravado pero la resonancia es casi completamente laríngea, por lo que no hay nada de resonancia pectoral; el descenso laríngeo no existe. En esta patología se debe prestar atención en un principio al tono muscular laríngeo más que al de las cuerdas vocales.
En un comienzo se debe favorecer el descenso laríngeo y trabajar las zonas media y grave, en una intensidad media y también con las vocales que basculen la laringe del centro hacia abajo, siempre con tendencia a la apertura del tracto. Recién cuando la laringe ha conseguido una posición media estable, se agregará el resto de los fonemas. Una vez que se logro la eufonía se debe ascender en la escala musical con mucho control auditivo de parte del terapeuta e interoceptivo de parte del paciente. El adiestramiento de la intensidad débil será el último paso a trabajar cuando el sujeto esté totalmente recuperado.

Hipertonía laríngea con contacto de bandas ventriculares:
Presenta una hipotonía cordal debajo de las bandas ventriculares hipertrofiadas que cumplen la función fonatoria. Se escuchan sujetos que utilizan su voz con mucha frecuencia, a intensidad muy fuerte cayendo en el grito. Los sujetos suelen ser hipertónicos en todos los sentidos. Se necesitan muchos años de esfuerzo para llegar a tener una voz de bandas ventriculares.
Su frecuencia es mayor en el sexo masculino en edad adulta. Se percibe sensación de tirantez y pinchazos en la laringe. Se siente la necesidad de carraspear muy seguido.
El signo principal es una disfonía de tipo espasmódico. La voz se escucha totalmente estrangulada en la laringe y orofaringe, en algunos casos hay diplofonía. Su extensión es extremadamente limitada. La emisión carece de musicalidad y armónicos. Las bandas producen ruido. El objetivo de la terapéutica es evitar el trabajo de las bandas ventriculares y estimular el uso de las cuerdas vocales. En un primer momento se recomienda reposo vocal. Se trabajarán solo las notas graves y las graves medias, ascendiendo semitono a semitono.
Es aconsejable las vocalizaciones sobre la vocal /u/ ya que contribuye a la configuración del tracto y al máximo descenso laríngeo. Se buscará con esta vocal la resonancia anterior. A medida que se aproxima a la zona media se pedirá que la emita pensándola como si fuera una /o/ para que mantenga la apretura de la cavidad oral y permitir que el sonido ascienda sobre los resonadores. Se pasará luego al fonema /a/ intercalándola con la /o/ y la /u/.
En un principio solo se trabajará con vocales, luego se agregarán las consonantes sordas, y por último las sonoras.

Patología nodular:
El nódulo cordal es una neoformación pequeña y blanca que se situa en el borde libre de una o de ambas cuerdas vocales, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las mismas. Los pacientes con esta patología poseen una respiración corta con marcadas aspiraciones y carencia de dosificación aérea, el tono de la voz está agravado y la intensidad se da en proporción a la distonía laríngea.
La voz se escucha velada, sin claridad y sin brillo. Rasposa en la voz hablada y en los tonos graves, mejorando hacia los agudos a intensidad fuerte. El sujeto siente que se le corta la voz al hablar, tiene sensación de cuerpo extraño, aumento de mucosidad, sensación de tirantez.
El objetivo será que la laringe vuelva a su tono de equilibrio para que se dé el equilibrio intercordal.

Patología con compromiso polipoideo:
Su etiología más frecuente es el mal uso o abuso de la voz con irritación cordal, incidiendo los golpes glóticos y la tensión laríngea.
La voz es velada y sin brillo y visualmente se nota una gran tensión de la musculatura extralaríngea al fonar.
El tratamiento es siempre quirúrgico seguido del fonológico.

Legislación Para la actividad docente, las disfonías, están consideradas como enfermedad profesional por la actual Ley de Riesgos del Trabajo (L.R.T).
En dicha Ley está explícitamente indicado que el empleador y las Aseguradoras son los que deben realizar exámenes de detección precoz, capacitación y mejoramiento en las condiciones de trabajo que originan alteraciones en la salud de los trabajadores.
Con la sanción de la Ley Nº 24.557 en el mes de febrero de 1996, la disfonía pasa a ser considerada una enfermedad laboral para el trabajador docente aunque todavía no existen muchas estadísticas acerca de cuáles son los agentes que están influyendo para que aparezca esta enfermedad, aunque sí algunas variables o condicionantes que se correlacionan con la aparición en el tiempo de la disfonía como daño, por ejemplo, la cantidad de alumnos por aula, cantidad de horas cátedras trabajadas o cantidad de colegios en los que se trabaja. La ley de riesgo del Trabajo (L.R.T) plantea claramente que los trabajadores deben realizar exámenes periódicos a fin de detectar precozmente patologías vinculables al Trabajo. Teóricamente la ley plantea la detección precoz, alejamiento de la fuente de riesgo, tratamiento oportuno y rehabilitación. En la práctica hasta la actualidad, estos exámenes no se realizan por lo cual el Departamento de Salud Laboral, a través de Centros Propios de Atención, estudia en los exámenes de control anuales, toda vinculación laboral etiológica y evolutiva.

Informes
El Departamento de Salud Laboral de S.U.T.E.B.A. (Sindicato Único de Trabajadores de la Educación de la Provincia de Buenos Aires) realizó un estudio diagnóstico en docentes durante su jornada laboral en el año 2004.
Los objetivos fueron los siguientes:
Realizar detección precoz de disfonías
Direccionar el tratamiento correspondiente
Orientar a los docentes en el marco de la L.R.T.
Dimensionar un proyecto preventivo en las escuelas sobre esta temática.
El trabajo se realizó con la participación de fonoaudiólogas integrantes de los Centros de Salud propios de SUTEBA. Consistió en trabajar con un examen acústico de la voz, que consiste en una técnica de lectura por parte de los docentes y una interpretación de las alteraciones de la voz, por parte de las profesionales.
Se comprobó que el 56% de los trabajadores en actividad presentaban disfonías no alérgicas, ni infecciosas y que se incrementaban en relación directa a los años de antigüedad en la docencia
Evidentemente en la mayoría de los casos los docentes o por no perder días, o por no dejar a los chicos, o porque “todavía aguantamos un poco mas” no consultan a tiempo y la mayoría de las veces la enfermedad en las cuerdas vocales ya estaba instalada.
Los docentes encuestados fueron 236 y la cantidad de horas trabajadas por todos era de 8 hs. diarias.

Los resultados obtenidos fueron:
132 presentaban disfonía
47% tenían antecedentes de disfonías a repetición
73% de las disfonías presentaban incoordinación fonorespiratoria.
Con relación a la exposición a través del tiempo se obtuvieron los siguientes datos altamente significativos:
6% de estos docentes tenían una antigüedad laboral menos a los 5 años.
26% tenían una antigüedad laboral entre los 5 y los 10 años.
29% tenían antigüedad laboral entre los 10 y 15 años
41% con antigüedad laboral mayor a los 15 años.
Por otra parte es dable destacar que no se han realizado durante años exámenes periódicos a los docentes, con el agravante específico, en esta actividad, que los exámenes pre-ocupacionales se realizan cuando el trabajador pasa a categoría de titular, hecho que puede ocurrir 5, 10 o 15 años después de haber comenzado a trabajar, sin ningún examen preventivo.
El siguiente informe es parte de este programa integral de promoción y prevención de la salud, en la comunidad docente afiliada al SUTEBA y se implementa como una herramienta de diagnóstico de situación, primera etapa de una planificación tendiente a proteger la salud laboral de los trabajadores de la educación.
Se diseñó una Historia Clínica sistematizada con doble función: encuesta de condiciones socioeconómicas y laborales y de memorando de prácticas preventivas y de promoción de la salud. Se creó una base de datos en Epi Info Versión 6.0 y se instaló la misma en las computadoras de cada Centro de Salud, donde se hizo la carga de las historias Clínicas.
Se analizaron 1851 historias clínicas del Programa de Salud del Docente, considerando variables socioeconómicas, condiciones de trabajo, accidentes de trabajo, enfermedades laborales, y screening de patologías generales y relacionadas con el trabajo docente.
Resultados: La mayoría de los docentes encuestados eran mujeres (90%) con una edad promedio de 42 años.
Más de la mitad de los docentes encuestados era sostén de familia (57%) y la mayoría (83,5%) no tiene otras actividades remuneradas aparte de la docencia.
El 20% (N=325) sobre un total de 1620 docentes encuestados, tenía antecedentes de haber adquirido una actividad infectocontagiosa durante su actividad laboral Varias de estas enfermedades son típicas de la infancia, cuando son contraídas en la adultez suelen tener mayor morbilidad e incluso ocasionar la muerte. Todas ellas son prevenibles con vacunas y los docentes susceptibles (aquellos que no han tenido la enfermedad) deben considerarse en exposición de riesgo por estar en contacto con niños. También se observó mayor prevalencia de enfermedades infectocontagiosas en los docentes de las ramas inicial (32%), y en los maestros (27%) y preceptores (22%) ES decir en aquellos que están en mayor contacto con los niños.
El 11% (N=193) sobre un total de 1793 docentes encuestados afirmó tener antecedentes de licencias prolongadas o cambios de funciones en su historia laboral.
Los problemas relacionados a la esfera psicológica fueron la causa del 22% de las licencias o cambios de funciones.
El 46% (N=838) de 1821 docentes encuestados tenía antecedente de disfonías afebriles, que en el 96% de los casos se recuperaba en el período de vacaciones. Los maestros y los profesores tuvieron mayor proporción de disfonía que los otros cargos (50% ambos). Se observó una clara relación lineal entre cantidad de cargos y antecedente de disfonía.
El 44% de 1755 docentes encuestados afirmaron haber tenido dificultad para concentrarse en el último año.
El 42% de 1789 docentes encuestados (N= 757) afirmó haber tenido dificultades para conciliar o mantener el sueño o sueño durante el día, en el último año. Se vio que los docentes mas jóvenes tenían mas insomnio o somnolencia diurna que los mayores, a diferencia de la población general, donde este síntomas es mas frecuente en la gente de edad mas avanzada.
Ante la pregunta si habían tenido cansancio en forma prolongada en el último año, el 63% de 1782 docentes respondieron SI.
El 20% de los docentes consumían psicofármacos, el uso de psicofármacos fue mas frecuente en los docentes de 40 años en adelante, observándose una relación lineal entre edad y consumo de psicofármacos.
El 17% de 1788 docentes encuestados había realizado psicoterapia en el último año.
Ante la pregunta si tenían dolores de la columna vertebral 851 de 1773 docentes encuestados (48%) respondieron SI y 922 respondieron NO (52%).Las siguientes ramas tenían con mayor frecuencia trastornos en la columna vertebral: Educación Física, Inicial y Especial (51%).

En síntesis
Los Docentes poseen como objeto de estudio, el proceso de Enseñanza – Aprendizaje, y si bien es conocido que aceptan poseer dificultades vocales, no realizan los cuidados ni la educación suficientes para poder prevenirlos y utilizan su voz habitual durante su actividad profesional.
Por lo expuesto surge la necesidad de concientizar a los Profesionales de la voz, en especial a este grupo, sobre la importancia que posee el cuidado y la educación vocal en el ejercicio de su actividad profesional.
Para poder llevar a cabo este propósito sería importante incluir materias específicas durante la formación profesional y en el caso que ya existan, se trataría de innovar los recursos y estrategias para que puedan acercar al alumno a la responsabilidad que significa la aplicación de las Conductas Preventivas. Estas materias deberán ser dictadas por Licenciados en Fonoaudiología quienes posibilitarían el entrenamiento vocal adecuado a los requerimientos de cada Profesional y la Higiene Vocal correspondiente.
De esta manera, los alumnos, futuros Profesionales de la voz, aplicarían las Conductas Preventivas en el momento adecuado (durante su formación) y al observar los resultados en su voz, comenzarían a tomar conciencia de la importancia que poseen las Conductas Preventivas. También es importante promover acciones tendientes a cambiar actitudes perjudiciales hacia la voz en todos los Profesionales de la Voz, fuera del ámbito universitario, a través de charlas, folletos y publicidades en radio o televisión. La Salud Vocal no es solo un derecho de todos, sino que también es una responsabilidad de cada uno y un objetivo que los Licenciados en Fonoaudiología deben plantearse en cada paciente, sea Profesional de la voz o no.

Conclusiones La Prevención Vocal es la “conciencia de eufonía basada en dos pilares fundamentales: la educación de la voz y los cuidados o higiene vocal”. “La conciencia de sí mismo” es un proceso de atención progresivo y autoreflexivo a estados internos que va a generar actitudes y / o conductas que expresan lo que experimenta, aquí y ahora, un individuo en una situación total actual, tal como él la siente. En esta conciencia autoreflexiva la mente observa e investiga las experiencias del hacer incluidas las emociones. Esto es la unidad y la coherencia del hacer, pensar, sentir La mayoría de las personas no se responsabiliza del uso de sí mismo que realiza al utilizar su voz profesionalmente. En general, no piensan como utilizan su voz hasta que descubren que determinados hábitos perjudican su rendimiento vocal y es entonces, cuando se enfrentan a la fuerza de dichos hábitos, que les resulta imprescindible tener una idea de “como” hacen para emitir la voz. La educación y los cuidados tienen por finalidad evitar abusos y malos usos vocales. En lo atinente a la educación vocal es deseable pensarla como una ayuda para lograr optimizar el uso de la voz consciente y a evitar disfunciones producidas por no haber tomado en cuenta el efecto que tiene el uso vocal erróneo sobre el funcionamiento psicofísico del profesional y que le permita realizar un entrenamiento personalizado, específico, particularizado, progresivo y constante. Personalizado porque se programará a partir de las capacidades y aptitudes del profesional. Particularizado porque se adecuará a los “usos de sí vocal” de cada profesional. Específico porque atenderá a las características de la tarea habitual a realizar por el profesional. Progresivo porque se irá profundizando a medida que las exigencias de sus tareas habituales se modifiquen y / o aumenten. Constante porque iniciado durante su formación profesional, no debiera interrumpirse mientras continúe su actividad. En relación a los cuidados o higiene vocal creo que reconocer que lo que hacemos con nosotros mismos determina nuestra calidad de vida vocal y que tenemos la posibilidad de elegir si somos conscientes de lo que deseamos hacer; esto traerá como consecuencia un mejoramiento de la calidad de nuestra salud vocal. Cada persona tiene capacidades fonatorias que le son propias tales como aptitudes vocales, resistencias al abuso o mal uso vocal, modos de reacción particulares ante las demandas de quienes lo escuchan o ante las exigencias de la tarea a desarrollar, sentimientos y pensamientos experimentados ante la aparición de dificultades vocales, conductas subyacentes tales como metas y expectativas, culpas y beneficios secundarios. En este interjuego entre demandas y capacidades se irán generando hábitos de uso vocal personales que estarán en relación a las exigencias y características del medio en el que la persona desarrolle sus actividades cotidianas mediatizadas por su voz.

Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo
MN 8815

11 noviembre 2010

PRODUCCIÓN VOCAL


¿Qué ocurre en el cantante? algunas consideraciones a tener en cuenta:

Sonido duro, metálico,estridente: Nos indica que los músculos abdominales están trabajando demasiado. La columna de aire presiona fuertemente sobre la cara inferior de las CV (PS elevada) y obliga a éstas a aumentar su compresión medial o fuerza de cierre contra la resistencia del aire. Al mismo tiempo hay una disminución importante del diámetro faringeo (contracción refleja de los constrictores faringeos) y la articulación también se ve afectada.


Sonido débil con pérdida de aire: Suele indicar que la PS está muy alta y que se ha producido un cansancio en el sistema de cierre de las CV el cual reacciona con una compresión medial ineficiente (las CV quedan parcialmente aducidas). El aire inspirado se agota rápidamente y el cantante tiene la sensación de que dispone de muy poco aire.

Éstos dos fenómenos pueden tener origen en una inspiración deficiente o en una técnica que bombea aire mediante la utilización de los músculos abdominales.


Recordemos que los músculos abdominales forman cadenas funcionales con los demás músculos del cuerpo. Al movilizar cualquier eslabón de la cadena (ej. rodilla o el pie) es posible desbloquear o activar la respiración.

La inspiración debe amplificar el tórax hacia abajo (diafragma) hacia arriba (escalenos y pectorales) anteroposterior y a los costados (E.C.M intercostales) el bloqueo de cualquiera de estos músculos dificultará la inspiración necesaria para el canto.

El sitema respiratorio debe estar a disposición de la función vocal, es decir debe suministrarle la presión necesaria para su óptimo funcionamiento.




Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo
MN8815

06 noviembre 2010

NÓDULOS VOCALES


El uso inadecuado y el abuso de la voz pueden producir lesiones en los repliegues vocales y la aparición de un engrosamiento epitelial, al que llamamos nódulo.
Es una tumefacción grisácea o rosada que protuye en el borde libre de las CV. Su localización es constante en la unión del tercio anterior y medio de las CV, puede ser unilateral o bilateral.





Se presenta habitualmente en cantantes, locutores, actores, oradores, etc. El término uso inadecuado implica que la técnica vocal es defectuosa y que las CV, que están formadas por músculo voluntario, se ven forzadas a vibrar bajo una tensión excesiva. Para producir un tono claro y que no requiere esfuerzo, las CV deben colocarse en aducción sin demasiada fuerza, con el objeto de que el flujo espiratorio pueda servir para mantener la vibración, en lugar de forzar la separación de una válvula estrechamente cerrada. Un uso inadecuado frecuente es el que se caracteriza por una aducción glótica intensa y una espiración forzada, que conduce a una fatiga muscular, así como a una inflamación causante de tensiones de desgarro en las CV.
El abuso de la voz hace referencia a un uso excesivo de la voz en actividades como cantar en exceso, hablar alto (en lugares ruidosos), gritar,etc. Las personas que abusan de su voz tienden a presentar también un problema de uso inadecuado muscular y los defectos acumulativos pueden ser exponenciales. Las alteraciones de las cuerdas vocales se producen con mayor rapidez en estos sujetos, con el abuso vocal en comparación con los que utilizan una técnica adecuada.
Los consejos con respecto al uso de la voz, junto con el tratamiento directo de la misma, con lecciones de canto o sin éstas, pueden ser una parte escencial del reentrenamiento que es necesario para resolver este problema. Los nódulos vocales pueden ser un signo del uso inadecuado y el abuso más que el problema primario en si y su presencia no significa nesesariamente que deban ser extirpados. Si se controla el uso y abuso, es frecuente que los nódulos se resuelvan. Y aunque persistan, los problemas de voz del paciente pueden resolverse y la presencia de los nódulos dejar de constituir un problema.

Lic.Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo
MN8815